外科补液和肠外营养支持

PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
病例2
摘要
医生当天的医嘱 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 加 8.5%氨基酸 250ml 入 三 20%脂肪乳 250 ml 升 袋 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素
PN常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻
(7)中重度急性胰腺炎
(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者
(9)炎性肠道疾病
(10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day
非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天
消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡
氮供给量为0.25～0.30g/kg/day
热氮比为：100～150kcal：1g
氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应
200g稍微进一步减少术后氮排出
病例1的补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质
发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
?总液体量 ?总热卡
ml kcal
谢谢大家！
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则
有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
氮量（g/kg） 0.15
30-35
0.2-0.3
>40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml
病例1的补液方案
总热卡：45 kg×30=1350kcal
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克
男性，49岁。直肠癌行Miles手 术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液 100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏
MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法 肠内营养（EN）
肠外营养（PN）
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9Hale Waihona Puke Baiducal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量
和额外丧失量三个部分。
还要根据患者的营养状况和手术创伤
的程度，考虑是否给予营养支持。
补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳
酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，
增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml