冠状动脉粥样硬化

［心肌梗死发病机制］
• （1）冠状动脉管内血栓形成、粥样斑块破溃、斑块内或其发生出血 或持续性血管痉挛，使管腔完全闭塞。
• （2）休克、出血、外科手术或严重的心律失常等可使心输出量骤降， 导致冠状动脉血液灌流量锐减；或由于过度疲劳、情绪激动或血压剧 升，使左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量剧增， 导致冠状动脉供血明显不足。
• 2）全身症状：心肌梗死后24-48h出现发热， 伴有心动过速，体温一般在38℃上下，很少 超过39℃，持续1周左右。
• （3）身体评估：心脏浊音界可轻至中度增 大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减 弱，可出现第三或第四心音奔马律。少数 病人在发病后2-3天出现心包摩擦音，多在 1-2天内消失，少数持续1周以上。发生二 尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区出现粗糙 的收缩期杂音。除急性心肌梗死早期血压 可增高外，几乎所有病人都有血压下降。
［心肌梗死病理］
• 冠状动脉闭塞6h后，心肌可出现组织学改变。坏 死组织约1-2周后开始吸收，6-8周后进入慢性期 形成瘢痕而愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死， 瘢痕大者可逐渐向外凸出形成室壁膨胀瘤。梗死 附近心肌的血供随侧支循环的建立而逐渐恢复。 病变波及心包邮现反应性心包炎，波及心内膜引 起附壁血栓形成。在心腔内压力的作用下，坏死 的心壁破裂（心室游离壁、乳头肌或心室间隔）。 按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，可分为 透壁性心肌梗死、灶性心肌梗死和心内膜下心肌 梗死三型。
• 活动时的注意事项：（1）在饭后2h开始运动，遵从运动的三步骤：5 －10min热身活动后，开始适当的运动，5－10min凉身运动后停止运动 （热身及凉身运动是指轻微的四肢准备活动或漫步）。（2）通过监测 症状和心率调节每天活动量、强度和时间。每周运动3次，每次15－ 30min。（3）第一次进行新的活动前，必须测量脉搏，及感觉有无上 述不适。（4）避免屏气用力和肌肉长时间收缩的活动、以及需要爆发 力的或高强度的运动，如游泳、爬山等，以免增加心脏的负荷
维化所致。 • （五）猝死型 • 表现为心脏骤停（原发性）而死亡，多因局部心肌缺血发生电生理紊
乱，引起严重心律失常所致。
心肌梗死
• 心肌梗死（myocardial infarction，简称MI）是心 肌的缺血和坏死。在冠状动脉病变的基础上，发 生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应的心 肌严重而持久地缺血。表现为持续性胸骨后剧烈 疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及 心肌损伤、缺血和坏死的心电图特异性演变，常 可发生心律失常、休克和心力衰竭，是严重类型 的冠心病。
• 本病在欧美常见，在我国呈逐年增多趋势，男性 多于女性，患病年龄在40岁以上者占绝大多数， 随着年龄增长男女比例的差别逐步缩小。
［心肌梗死病因］
• MI的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成 管腔狭窄和心肌供血不足。在此基础上发 生以下情况，使血供锐减或中断，心肌严 重而持续缺血达1小时以上，可发生急性心 肌梗死。
（二）次要的危险因素
• （1）超重和肥胖者（体重分别超过标准体重10%和20%） 易患本病，尤其是短期内体重迅速增加者。
• （2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感者。 • （3）常进高热量、含较多动物脂肪、胆固醇、盐和糖者。 • （4）遗传：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者、有常
染色体显性遗传所致的家族性高脂血症者，本病的发病率 明显高于无此类家族史者。 • （5）微量元素铬、锰、锌、硒的摄入量减少，铅、镉的 摄入量增加。 • （6）A型性格者。 • （7）存在缺氧、维生素C缺乏等能增加血管通透性的因 素。
• （4）心肌梗死的并发症
• 1）乳头肌功能失调或断裂：心尖区有响亮 的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。
• 2）心脏破裂：少见但严重，常在发病1周 内出现，可引起心力衰竭而迅速死亡。
• 3）心室壁瘤：常于起病数周后才发现，可 见心界扩大，心电图示ST段持续抬高。超 声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏 动。易发生心力衰竭、心律失常或栓塞等。
血压降低和有无呼吸抑制。
• 2）硝酸酯类：常用制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和亚 硝酸异戊酯。
• 3）中药制剂：
• （3）增加心肌血氧供应量：溶解血栓疗法，简称溶栓疗法。
• 1）药物知识 ：对于没有溶栓禁忌证（有出血、出血倾向或出血史、近 期大手术或创口未愈、血压过高、活动性溃疡、严重肝肾功能不全等） 的病人，在起病6h内使用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内的血栓，让血流 再灌注缺血的心肌，增加心肌的供氧量。常用药物有：第一代溶栓药物 为尿激酶（UK）、链激酶（SK）。静脉给药剂量为：UK100万－200 万u/30min内静滴，SK75万－150万u/30-60min内静滴。第二代药物有 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。第三代药物有重组链激酶（r-SK）， 我国应用基因工程已研制成功并投入生产，r-SK150万u用5%葡萄糖 100ml溶解后60min内静滴。
（四）护理措施
• （2）饮食：发作时应禁食，2天内宜进流质饮食， 之后改为软食，少量多餐，以低热量、低脂肪、 低钠、少产气的食物为宜。
• （3）吸氧：最初2－3天内，间断或持续性鼻塞、 鼻导管（4－6L/min）或面罩给氧（6－8L/min）。
• （4）保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便。 避免用力排便，如便秘可用轻泻剂。
4、心理社会状况
• 心肌梗死病人十分紧张，存在抑郁、焦虑、 恐惧等心理。半数以上的心肌梗死病人都 会出现生理、心理和社会等方面的衰弱效 应。他们往往表现为消极被动、无力，减 少了以往的休闲或社会活动，改变了家庭 和社会角色，甚至不敢恢复工作。
（二）护理诊断
• （1）疼痛：胸痛，与心肌缺血、损伤和坏 死有关。
• （5）避免吸烟或吸烟环境：是引起心肌梗死病人 猝死的最大危险因素，烟草中的尼古丁可刺激肾 上腺素分泌儿茶酚胺，引起心肌梗死复发，或扩 大梗死范围，甚至引起猝死。
（四）护理措施
• 2.药物治疗的护理 • （1）在药物治疗同时作好心电监护
• （2）减轻疼痛：
• 1）镇痛药物：可扩张外周静脉和小动脉，降低心脏 负荷，同时其镇痛作用又可减轻病人的紧张和烦 躁不安。肌注或静脉注射吗啡5－10mg，也可肌 注哌替啶50－100mg，可每4－6h重复，最好与 阿托品合用。使用这类药物时，需注意神志变化、
（四）护理措施
• 1、一般护理
• （1）休息和活动 :发病24h内，应绝对卧床休息。“冠心病监护病房 （CCU）”应保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。在第1周若生 命体征稳定可协助病人进行床上漱洗、自己进食，开始为病人进行肢体 的被动运动；24h后，可让病人坐在床旁椅上15～20min。无合并症的 病人在心肌梗死6～10周后可从事文书性工作，10～14周后可从事中等 强度的工作。出现下列情况时应减缓活动进程或停止活动：①胸痛、心 悸、气喘、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐。②感到疲劳、肌肉酸痛，或 紧张、压力大。③感冒未愈。④不适当的心率和血压反应：休息时心率 大于100次/min；心肌梗死3周内活动时，心率和血压变化超过20次或 20mmHg，心肌梗死6周内活动时，心率或血压变化超过30次或 30mmHg。
［分型］
• （一）隐匿型 • 亦称无症状型冠心病，虽无症状，但静息时或负荷试ห้องสมุดไป่ตู้后有心肌缺血
的心电图改变；病理学检查心肌无组织形态改变。 • （二）心绞痛型 • 续心绞痛定义 • （三）心肌梗死型 • 续心肌梗塞定义 • （四）心力衰竭和心律失常型 • 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，因长期心肌缺血导致心肌纤
• （2）症状和综合征 • 1）疼痛： • 2）全身症状： • 3）胃肠道症状： • 4）心律失常： • 5）心源性休克： • 6）心力衰竭：
• 1）疼痛：是最早出现、最突出的症状，为 难以忍受的压榨、窒息或烧灼样的疼痛。疼 痛的性质和部位与心绞痛相似，但常发生于 安静或清晨，程度严重，范围较广，持续时 间可达数小时至数天，休息或含硝酸甘油片 多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗淋漓、 恶心、呕吐、上腹胀痛。还可伴上腹部、下 颌、颈部、背部、左侧肩部、手臂等部位的 放射痛。约有15%-20%的心肌梗死病人不发 生胸痛，称为无痛型心肌梗死。
（一）、心肌梗死护理评估
• 1、症状和躯体评估 • 2、辅助检查 • 3、健康史 • 4、心理社会状况
1、症状和躯体评估
• （1）先兆：突然发生或出现较以往更剧烈 而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往 长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞 痛发作时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速、 急性心功能不全、严重心律失常或有血压 较大波动等，都可能是心肌梗死的先兆 （梗死前心绞痛）。如此时心电图示ST段 一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高， 更应警惕近期内发生心肌梗死的可能。及 时治疗，可能避免发生心肌梗死。
• （2）焦虑和恐惧：与疼痛、活动无耐力有 关。
• （3）潜在并发症：心律失常、心源性休克 或心力衰竭。
（三）护理目标
• （1）病人疼痛减轻。 • （2）病人焦虑、恐惧解除。 • （3）病人不出现并发症，或病人的并发症
能被及时发现和处理。
（四）护理措施
• 1、一般护理
• 2、药物治疗的护理
• 3、特殊治疗的护理 • 4、心理护理 • 5、健康教育
• （3）其他：饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高、血黏稠度增高， 引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经 张力增高，使冠状动脉痉挛；上午冠状动脉张力高，机体应激反应又 增加，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加。这些都可加重 心肌缺血而致坏死。
• 心肌梗死既可发生于频发心绞病的病人，也可发生于原来无症状者。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 冠状动脉粥样硬化心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样 硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧而 引起的心脏病，它和冠状动脉 功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）。本病多发生在40岁 以后，脑力劳动者较多，男性多于女性。在我国， 本病不如欧美多见，但近年有增多的趋势。
• （3）心向量图、超声心动图、放射性核素检查等。
3、健康史
• （1）既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症及 心绞痛发作史，有无吸烟史，对吸烟者应了解吸 烟多少年，平均每天吸烟量。
• （2）家族史：家中是否有人患冠心病、高血压。 • （3）生活习惯：有无摄入高热量、高胆固醇、动
物类脂肪食物的饮食习惯，有无锻炼身体的习惯； 每天是否有充足的休息和睡眠，睡眠质量如何； 工作压力情况，包括工作的性质、强度、紧张度 及人际关系等；生活压力情况，包括家庭角色、 经济状况和家庭成员的关系等；以及个性特点， 如情绪是否易激动，有无较强的竞争和好胜意识。
2、辅助检查
• （1）心电图特异性的改变：宽而深的Q波（病理 性Q波）、ST段弓背向上抬高，倒置的T波。
• （2）实验室检查：起病24～48h后白细胞计数增 加，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失。 红细胞沉降率增快。肌酸磷酸激酶LDH1等血清心 肌酶增高。其中，肌酸磷酸激酶的同工异构酶CK －KB和LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度 能较准确地反映梗死的范围。
（一）主要的危险因素
• 1.年龄：多见于40岁以上的人群。 • 2.性别 男性多见；女性患病常在绝经期后，因雌激素和高密度脂蛋
白（HDL）减少。 • 3.血脂 总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）、低密度脂蛋白（LDH）
或极低密度脂蛋白（VLDH）增高，高密度脂蛋白（HDL）尤其是它 的亚组分II（HDLII）减低，均易得病。近年认为，载脂蛋白A（Apo A）降低和载脂蛋白B（Apo B）上升也是致病的原因。新近又认为脂 蛋白（α）［LP（α）］增高是独立的危险因素。 • 4.高压 血压增高与本病密切相关。收缩压和舒张压升高都重要。 • 5.吸烟 吸烟者的本病发病率和病死率明显高于不吸烟者，且与每日 吸烟量成正比。 • 6.糖尿病 糖尿病病人患本病的发病率远高于无糖尿病者。 • 以上病因中，高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟是本病最主要的病 因。