46 外科 脱疽(糖尿病性足病)中医诊疗方案(2017年版)

脱疽（糖尿病性足病）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病足》。

（1）糖尿病患者有肢端血管和（或）神经病变和（或）合并感染者。

（2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5 级坏疽标准者。

（3）踝／臂血压指数小于0.9 以下者。

（4）超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。

（5）血管造影证实，CTA、MRA 提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。

（6）电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。

（7）X 线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。

具备前2 条，并结合后3～7 条中任何1 条即可确诊。

2.西医诊断标准

参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会2002年制订的《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)》。

（1）发病年龄：多在40岁以上。

（2）有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。

（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。

（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。

（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。

（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。

（7）①肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。②动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占80％以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。③多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。④Ｘ线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。

（二）分期诊断

1.未溃期：下肢无明显破溃。

2.已溃期：下肢已出现破溃。

（三）证候诊断

1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色，舌质淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉沉迟或弦涩。

2.热毒伤阴，瘀阻脉络证：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。

3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。

4.气血两虚，络脉瘀阻证：肢体麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑；或溃后创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端坏疽干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证

治法：温经散寒，化痰祛瘀

（1）推荐方药：阳和汤和桃红四物汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、

地龙、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。

（3）中药箍围或贴敷疗法

根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。

2.热毒伤阴，瘀阻脉络证

治法：清热解毒，养阴活血

（1）推荐方药：顾步汤加减。黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。

（4）清创手术

有溃烂者，根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。

（5）贴敷疗法或膏药外敷

根据患者证候特点选用清热活血通络中药贴敷，有创面者选用祛腐、生肌的膏药外敷或随证加减。

（6）推拿

推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证

治法：清热利湿，解毒化瘀

（1）推荐方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、茵陈、栀子、半边莲、连翘、桔梗等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。

（4）清创手术

根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。

（5）贴敷疗法或膏药外敷

根据患者证候特点选用清热解毒祛湿中药贴敷，或选用祛腐为主的膏药外