缺血性卒中的分型诊断和分层治疗-2010年-上传叩诊锤论坛

高山
大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死 灶的特点及其代表的意义
1. 没有孤立存在的皮层梗死 2. 80% 的皮层梗死有微栓子信号
隐源性卒中/TIA患者， 可移动式心电遥测装置 对AF的检出
Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke
A.H. Tayal. Neurology 2008;71:1696–1701
高山
AHA斑块分类法的缺陷
未包括
薄纤维帽斑块 糜烂斑块
都是高危或易损斑块的重要类型
J Am Coll Cardiol 2005;46:937–54
高山
易损斑块的类型
B.大脂质核心
正常 薄纤维帽 大脂核 破裂/血栓 形成
A.薄纤维帽
有糜烂倾向 易损斑块
糜烂溃疡 易损斑块
有内出血的 易损斑块
有钙化的 易损斑块
缺血性卒中的 分型诊断和分层治疗
高山 北京协和医院神经内科
病因诊断
头痛/呕吐
针对结果的处理
颅压增高
其他病因
针对病因的处理 针对病因 的处理
颅内感染
其他病因
结核性
其他病源
高山
缺血性卒中病因诊断
偏瘫
针对结果的处理
脑梗死
非脑梗死
针对病因 的处理
大动脉 粥样硬化
心源性
穿支 动脉疾病
其他病因
病因不明
高山
经典TOAST（1993年）
动脉粥样硬化
极高危 （动脉粥样硬化） 易损斑块
第一步， 发现动脉粥样硬化
第二步，寻找易损斑块
极高危 （动脉粥样硬化） 易损斑块 高山
第二步，寻找易损斑块
易损斑块的 直接形态学证据
颈动脉超声、 CTA、DSA、 斑块MRI
动脉-动脉栓塞 间接证据
（梗死灶类型）
DWI/Flair/T2
易损斑块的 分子生物学标志
A1-S3-C1-O3
高山
缺血性卒中病因诊断
偏瘫 脑梗死
非脑梗死
针对结果的处理
针对病因 动脉粥样硬 化血栓形成 的处理
心源性
急性穿支动 其他病因 脉远端疾病
病因不明
针对发病 机制处理
低灌注
动脉-动脉栓塞 （斑块不稳定）
其他？
卒中基因组 药物基因组
基石：病因诊断
高山
缺血性卒中亚型（TOAST）
小动脉疾病 大动脉粥样硬化
严重狭窄的 易损斑块
Circulation. 2003;108:1664-1672
高山
如何识别脑动脉粥样硬化 易损斑块？
第一步，寻找动脉粥样硬化斑块
第二步，寻找易损斑块
易损斑块 稳定斑块 易损斑块
不稳定： 血栓形成 动脉-动脉栓塞 强化抗血小板 强化他汀
+ 危险因素
暂时稳定 潜在风险
灌注不足 血栓形成 动脉-动脉栓塞
• 很大程度依赖操作者的技 术
Stroke, 1996. 27(4): 695-9 Ann Neurol, 2005. 58(4): 506-15
高山
TCD
• 无创、快速、可床旁操作、 便于动态随访 • 可检测颅底Willis环的大 部分血管
• 对操作者依赖性强 • 主要瓶颈：颞窗狭小或缺 失 • 后循环评价的敏感性较低
方法
• 病人：56例隐源性卒中/TIA
• 排除标准：
– AF病史 –入院后ECG或24-hour Holter 发现有AF
• 方法：
–可移动式心电遥测装置（MCOT）
高山
病人特点
年龄大 多种危险因素
高山
结果
高山
陈发性房颤持续时间
大多数 < 30s
隐源性卒中/TIA患者， 延长监测时间，有部分病人可检出短暂AF 短暂AF(<30s)可能是更长时间AF和 有临床意义AF的生物标记物
大动脉 粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
狭窄>50%
直径<1.5cm
临床表现
诊断依据
梗死灶影像 辅助检查
高山
SSS-TOAST（2005-2007年）
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块 直径<2.0
大动脉 粥样硬化 肯定
心源性 肯定
很可能
小动脉闭塞 肯定
很可能
其他病因
肯定
病因不明 无确定
难分类
很可能
可能
很可能
可能
可能
可能
高山
韩国改良-TOAST（2007年）
粥样硬化 大动脉 粥样硬化 血栓形成
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化 系统性动脉 粥样硬化
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
大动脉 粥样硬化血栓形成
亚型
高山
韩国改良-TOAST
没有严格标准 直径<2.0 粥样硬化 血栓形成 心源性 小动脉疾病 其他病因 病因不明
高山
动脉粥样硬化的病理过程
LDL-C 斑块破裂
单核细胞
氧化的 LDL-C
巨噬细胞 泡沫细胞
平滑肌细胞
斑块破裂 斑块不稳定 和血栓形成 和血栓形成
内皮功能失调 内皮功能受损
炎症 /氧化 炎症
斑块形成 氧化
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
粥样斑块、血小板聚集 血小板（+++） 血脂（+++）
50%↑
需强化抗血小板和强化他汀治疗病人
Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:650–3. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:524–5. Wong KS. Stroke 2000; 31:2641–7
• 有条件可行Holter检查，没有条件或不能 短时间内进行Holter者，可数天内多次检 查ECG（平均3次），亦有助于发现陈发性 房颤 • 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测 时间进一步增加陈发性AF的检出率
高山
缺血性卒中亚型（TOAST）
小动脉疾病 大动脉粥样硬化
其他原因
心源性卒中
高山
大动脉粥样硬化性
Stroke.1999;30(8):1604-1609 Stroke.2000;31(1):140-146 J Neuroimaging 2002;12:213-218
高山
不同诊断方案对粥样硬化斑块识别的影响
高山
第一步，寻找动脉粥样硬化斑块
第二步，寻找或识别易损斑块
易损斑块
稳定斑块
易损斑块
高山
稳定斑块
抗血小板 强化他汀
介入、手术 强化抗血小板 强化他汀
高山
第一步，寻找动脉粥样硬化斑块
CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）
颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）
经食道超声 HRMRI CTA
高山
DSA
• 诊断颅内外动脉狭 窄的金标准 • 有创 • 对有症状颈动脉狭 窄患者：1-3%风险 • 通常不作为一线检 查方法
斑块：18F-FDG PET/CT 血液：hs-CRP等
动脉-动脉栓塞 直接证据
TCD微栓子信号
（TCD-MES）
高山
第二步，寻找易损斑块
易损斑块的 直接形态学证据
颈动脉超声、 CTA、DSA、 斑块MRI
高山
直接证据?
高山
颈动脉超声
识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）
斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化 高山
高山
MRA
CE-MRA
高山
LVA?
2D-TOF-MRA
MRA CEMRA
锁骨下动脉盗血
Acute ischemic stroke.2006.P127
高山
后循环缺血的首选，或需要同时了解冠脉时 高山
颈动脉超声
• 快速、无创、可床边操作、 便于动态随访 • 急性期可用于MRA和CTA不 配合的患者 • 准确判断颈部血管狭窄或 闭塞
CTA识别主动脉弓斑块
高山
HR-MRI
Duplex、CTA、DSA
HR-MRI、TEE、CTA
识别斑块易损的直接方法
高山
极高危 （动脉粥样硬化） 易损斑块
主动脉弓斑块 颅内斑块 颈动脉斑块
极高危 （动脉粥样硬化） 高山
第二步，寻找易损斑块
动脉-动脉栓塞 间接证据
（梗死灶类型）
DWI/Flair/T2
目的
• 比较入院后72小时内连续多次ECG检查与
Holter在检出新发AF方面的作用
• 病人总数143人，基础有房颤者10人（7%）
高山
连续ECG新发AF15例，其中6例Holter未发现
高山
房颤的发生率接近20%（连续ECG+Holter） 连续心电图和Holter都能增加新发房颤的检出率 建议： Holter新发AF 9例，其中3例连续心电图检查未发现 在没有Holter或不能马上行Holter的情况下 发病后三天内多次ECG检查有助于检出新发房颤高山
Hale Waihona Puke Baidu
高山
美国心脏协会（AHA）动脉粥样硬化分期 (1992-1995年)
I期（内膜增厚期） II期（脂纹期）
III期（粥样斑块成熟前期）
IV期（粥样斑块成熟期）
V期：Va（纤维粥样斑块）；Vb
（钙化斑块）； Vc （纤维斑块）
期（血栓形成斑块）
VI期：VIa（溃疡斑块）VIb期（出血型斑块）；VIc
A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, AHA Stary HC et al.Circulation. 1992;85:391-405. Stary HC et al. Arterioscler Thromb. 1994;14:840-856. Stary HC et al. Circulation. 1995 Sep 1;92(5):1355-74
大动脉 粥样硬化
11（14.9%）
心源性
12（16.2%）
小动脉闭塞
8（10.8%）
其他病因
病因不明
14（18.9%） 29（39.2%）
3D-MRI（26例）
3D-MRI比TEE 检出更多斑块
表面血栓
斑块≥4mm
夹层
1例
6例
1例
高山
A Harloff, P DUdler at al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008; 79;540-546
高分辨磁共振（HRMRI）
高山
增强后T1
增强后T1
易损斑块 HRMRI
高山
HR-MRI
Duplex、CTA、DSA
直接证据?
高山
主动脉弓粥样 斑块尸检标本
高山
增强3T-MRI与TEE比较
MRA
常规-MRI
增强-MRI
TEE
高山 主动脉弓易损斑块定义：表面血栓或斑块≥4mm
70例缺血性卒中
常规检查+部分TEE
103例， CTA和CEA病理比较
敏感性93% 特异性98%
Saba, L., et al.. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6.
高山
直接证据?
Duplex、CTA、DSA
高山
FLAIR
T2
增强前T1
增强后T1
易损斑块
Swartz RH. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34.
溃疡
易损斑块?
高山
无溃疡狭窄
有溃疡狭窄
有溃疡狭窄
J.K. Lovett, et Circulation. 2004;110:2190-2197.
高山
有溃疡狭窄
不规则狭窄
共 128例
DSA上溃疡和不规则狭窄与 病理上的斑块破裂、 斑块内出血、大脂核有很好的一致性 高山
高山
CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较
Radiology 2003; 227: 522–528
高山
Acute ischemic stroke.2006.P127
Radiology.2004;231(2):517-527; Am J Neuroradiol.2002;23(1):93-101; Neuroradiology.2007;49 Suppl 1:S3-13
高山
对治疗策略的影响
• 做MCOT之前，
–82.1% (46/56)接受抗血小板治疗， –14.3% (8/56) 应用华法林 –3.6% (2/56) 抗血小板+华法林
• MCOT发现了13例房颤
–5例将抗血小板改为华法林 –6例继续华法林 –2例 继续抗血小板
高山
临床操作建议
• 全部病人入院后都应该做ECG检查
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据 无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化 血栓形成
病因不明
高山
A-S-C-O分型（2009年）
粥样硬化 血栓形成
小动脉闭塞
心源性
其他
高山
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化 血栓形成
小血管病
心源性
其他病因
A1
S3
C1
O3
举例：病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害， 有房颤，还有血小板计数70万
其他原因
5% 20%
心源性卒中
？
高山
高山
心源性栓塞的诊断
梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter 超声心动—不一定还有附壁血栓
高山
连续心电检测能使急性缺 血性卒中患者房 颤的检 出率增加2.6倍
Andre G. Douen，Stroke. 2008;39:480-482.