肾脏替代治疗

免疫吸附 （immunoadsorption IA）
是指联结抗原（或抗体）基质从溶液 中吸附并祛除内源性或外源性致病因子， 净化血液从而达到治病的目的。用于重症 免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾 移植超急性排异及神经系统疾病等。
肾移植中几个内科问题
肾脏移植（renal transplantation，RT） 可替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理 想的肾脏替代治疗。 认真选择病人，做好移植前准备，及时 诊断、处理肾移植排斥反应和一些内科常 见并发症是提高移植病人和移植肾长期存 活率的关键。
• 适应症：无高分解状态下的尿毒症替
代治疗。 • 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹46小时。每天透析液总量8000ml10000ml。
充分透析的指标
• 一般状态、营养良好，体力恢复，无不适
感觉，有生活和工作能力。 • 无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。 • 血压正常（使用或不使用降压药）。 • 无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。 • 尿素清除指数（KT/V1.7）增高，提高生存 率
供者选择
• • • • •
20－50岁 无肾脏病及可累及肾脏的疾病 无恶性肿瘤 无传染病 与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试 验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴 性、HLA配型
移植前受者的准备
• 透析：从透析患者中选择，提供好的术前
准备，当移植肾失功时回到透析。 • 组织配型：亲属供肾、尸体供肾 • 免疫因素：ABO、淋巴细胞毒性试验<10%。 Dr抗原、 HLA配型、群体反应性抗体 • 非免疫因素：供肾大、小；年龄；药物肾 毒性及冷、热缺血时间的影响等
透
析
方
式
• 间歇性腹膜透析（IPD） • 持续性非卧床的腹膜透析（CAPD） • 持续性循环式腹膜透析（CCPD） • 其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、潮
式腹膜透析（TPD）、夜间潮式腹膜透析 （NTPD）、间歇型全日腹膜透析（IWPD） 等。
间歇性腹膜透析
（intermittent peritoneal dialysis IPD）
肾脏替代治疗
四外科 伍爱仪
肾脏的生ຫໍສະໝຸດ Baidu功能包括
排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿 液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控 和保持内环境理化因素相对稳定。
肾脏替代治疗:
（renal replacement therapy RRT）
肾透析 : 腹膜透析及血液透析
肾脏移植
腹膜透析中的几个相关问题
• •
以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内 代谢紊乱—高尿酸、肝昏迷等。 外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、 烧伤毒血症 其他：肿瘤—局部化疗、腹腔内化疗，精神科— 精神分裂症，皮肤科—牛皮癣。
腹膜透析的相对禁忌症
•腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连； •腹部手术后2-3天； •腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫
停透的指标
• ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期
开始3天以上。3、病人无高分解代谢。试 停透3天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。 • CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原发病 的活动。2、尿量>1000ml/天。3、试停透1 周，非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、 肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观 察3~6个月）。Ccr>5ml/min。
免疫抑制剂的合理应用
同种异体RT获得成功的关键是应用免 疫抑制剂预防和治疗排斥反应。鉴于RT受 者需终身服用免疫抑制药物，选择高效、 低毒的免疫抑制剂是保证受者顺从性，提 高移植肾长期存活率及减少并发症的关键。
常用的免疫抑制剂
泼尼松：强的松和MP。具有抗炎、抑 制抗体生成及促进细胞凋亡的作用。其独 特的效用，目前尚无替代药物，特别是在 早期防治急性排斥反应中有较好疗效。长 期并发症：诱发感染、高血压、高血糖、 白内障、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。 目前国内大部分单位一年后强的松均降至 10mg/d，激素对超级及慢性排异无效。
并发症及其防治
• 透析疗法的医学并发症：血压改变、心律
失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、 首次使用综合征、透析性骨营养不良症等 • 透析液方面的合并症：硬水综合征、透析 液浓度、温度及负压异常。 • 技术合并症：血路离断、漏血、电导度报 警、空气栓塞、动、静脉压报警等。
其他血液净化疗法
• 血液滤过（hemofiltration,HF） • 血液灌流（hemoperfusion,HP） • 血浆置换（plasma exchange,PE） • 免疫吸附（immunoadsorption ,IA） • 高效透析（high-efficiency
• 适应症：植管后1-14天；急性肾功能
衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅 速清除小分子物质的情况下；肺、脑 水肿；中毒。 • 方法：每天 8-10 次， 1 小时 / 次，即： 入液 15 分钟 — 留腹 30 分钟 — 出液 15 分 钟，注入500ml透析液封管。
持续性非卧床的腹膜透析
（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）
腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通过 在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血 管内血浆与腹透液成分之间建立一定 的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超 滤的作用，达到血液净化的目的。
腹膜透析的适应症
• 肾脏内科：ARF、CRF • 内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难
•
适应症与禁忌症
• 适应症：同PD。 • 相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；
严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心 肌病有明显心脏扩大、心功能不全以及严 重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未 控制的严重糖尿病；大手术3天以内；精神 病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。
透析方式
12小时/周 （4小时/次，3次/周）
肾移植受者的选择
原发病种类：原发性肾小球肾炎、慢性 肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性 肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、 狼疮性肾炎、紫癜肾等。 年龄：青、壮年为宜。 受者健康状况：心血管病；消化系溃疡； 感染。
RT禁忌症
恶性肿瘤、顽固性心衰、 慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性 畸形、神经源性膀胱、凝血机 制紊乱、慢性难治性感染、活 动性结核、严重肥胖、精神病 等患者都不宜做RT。
急性加速性排斥反应
发生于手术后2－5天之间。大部分 与体内有预存抗体有关，来势凶猛，宜及 早处理。预后与应用抗排异药物的早、晚 及剂量有关。
急性排斥反应
多发生在移植后5天至30天。 为临床最常见的排异反应，近50％尸 体肾移植发生。 及时正确处理，都可以逆转恢复正常。
慢性排斥反应
通常开始于移植后3个月。机制不 清楚，免疫与非免疫因素同时参与。应预 防在先，一旦发生治疗将十分困难。
血液透析的几个相关问题
• HD的适应症与相对禁忌症 • HD中的并发症及其防治 • 其他血液净化疗法
血液透析 （hemodialysis HD）
• 根据多南氏平衡原理：溶质在半透膜的两侧浓度
不等时，高浓度一侧的溶质，如果分子量较小， 可通过半透膜向低浓度一侧移动。透析器中拥有 半透膜，当血液与透析液在两侧对流时，可排除 体内的毒素和过高的钾，补充硷基和钙等，血液 中的蛋白质和细胞为大分子，不通过透析膜而丢 失。 通过增加透析液侧的负压和血液侧的正压，液体 在压力梯度作用下通过半透膜，从血浆到透析液 中，达到排除体内多余水分的目的
•
肾移植术后内科并发症及其处理
• 感染并发症：为RT患者死亡的首位原因 • 治疗原则： •高效抗生素，肾毒性！肝毒性！ •药物相互作用！如酮康唑提高环孢素A
血浓度，利福平加速环孢素 A的肝脏代 谢等。大剂量激素冲击！长期使用广 谱抗生素！。
肾移植术后内科并发症及其处理
• 心血管并发症： 50%死于心血管并发症。 • 消化系统并发症 • 血液系统并发症 • 泌尿系统并发症 • 其他：无菌性股骨头坏死、骨质疏松、儿
腹膜透析的常见并发症
• 腹膜炎：感染性、化学性、硬化性 • 与透析管有关的并发症 • 与透析液有关的并发症 • 心血管并发症 • 肺部并发症 • 超滤失败
细菌性腹膜炎
诊断标准：
• 腹膜炎的症状和体征。 • 透析液混浊，WBC>100个/mm3,N>75%. • 细菌培养阳性；
2 项即可确诊， WBC>500 个 /mm3 ，可以 无培养。
细菌性腹膜炎
处理：
• 立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。 • CAPD改为IPD。不提倡透析液冲洗腹腔。 • 减少高渗透析液使用。 • 局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。 • 加肝素4mg/L，防堵管及粘连。 • 对症：腹痛可用阿托品、颅痛定，也可以腹腔内留
200~300 ml 透析液，然后再注入利多卡因 0.2~0.3 ， 转动体位，半小时后再开始透析。
dialysis,HED） • 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）
血液滤过（hemofiltration， HF）
以血液滤过机驱动，将患者的血液引 入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当 血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、 细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再 用置换液补充。从而以对流的方式清除了 血中代谢废物及过多的水分。有利于中分 子的清除，对心血管功能不稳定的病人更 佳。
血液灌流（hemoperfusion ，HP）
血液借助体外循环，引入装有固体吸 附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和 外源性的毒物，达到血液净化的目的。如 抢救急性毒、药物中毒。
血浆置换 （plasma exchange ，PE）
将患者的血液经血泵引出，经血浆分 离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆， 把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血 浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物 质的目的。
•
Tungsten Self Locating Catheter
Tunnel - Obliquely upward
透 析 液
电解质的成分和浓度要与正常血浆相似。 目前的透析液多为无钾透析液，以葡萄糖 的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整的透析 液浓度，增加透析液的营养，减少对腹膜 的刺激及减少葡萄糖引起的高血糖、高血 脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。
更为安全。
常用的免疫抑制剂
• 环孢素A（CsA）：CsA问世以来，已作为RT术后最
主要的免疫抑制剂。CsA可阻断T细胞产生IL—2， 干扰T淋巴细胞的活化。它不抑制造血也不影响巨 噬细胞的功能，故有较少的感染发生率。 其他：FK—506（免疫抑制作用为CsA的100倍）、 抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球 蛋白（ALG）、单克隆抗体、雷帕霉素、雷公藤多 苷等。
移植肾排斥反应的诊断和治疗
排斥是造成RT失败最主要原 因，约占50%-70%。
移植肾排斥反应的分类
• 超急性排斥反应 • 急性加速性排斥反应 • 急性排斥反应 • 慢性排斥反应
超急性排斥反应
大部分发生在肾血管接通开放血流 后数分钟至1小时内，少数见于移植后48 小时内，是不可逆反应。由于体内存在抗 HLA抗原细胞毒抗体有关。
脱垂、膈疝； •严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难； •严重休克。
透析管及其插植方法
• 透析管：Tenckhoff管至今仍被认为是最佳的透析
管。双涤纶套可避免漏液，防止感染，保持透析 管通畅。灭菌装置、O型管组、双袋透析的发展， 使感染的发生率进一步降低。透析管相容性改善， 减少和避免了植管后透析管移位。 插植方法：脐下3cm腹正中、正中线旁、麦氏切口。 荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫）直肠 窝。皮下隧道引出透析管。
常用的免疫抑制剂
硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均为 抗代谢类免疫抑制剂，但它们的作用机理明显不 同。Aza竞争性抑制酶反应，通过多点作用阻断嘌 呤合成；MMF可逆性、非竞争性地抑制次黄嘌呤核 苷酸阻断鸟嘌呤核苷酸的新合成，阻断DNA和RNA 的合成，Aza有潜在骨髓抑制作用，存在明显的肝 毒性，而MMF对增殖的T、B细胞高度选择性抑制， 肝脏毒性轻微。因此，有条件以MMF代替Aza