慢性肾脏病及透析
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杂谈：慢性肾脏病（CKD）及透析治疗
数字（心血管VS肾脏病）
• 我国心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，中 国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿， 其中脑卒中1 300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450 万， 风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。心血管病死亡占 居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。
• 血液透析机就相当于患者的人工肾。
尿毒症毒素 小分子物质：分子量<500，尿素、胍类、肌酐等； 中分子物质：分子量500-5000，PTH； 高分子物质：分子量＞5000 ，糖基化终末产物（ AGE）， 2-微球蛋白。
（二）尿毒症症 状的发生机制
排泄代谢产物 调节水、电解 质、酸碱平衡 内分泌 肾毒素聚集、营
慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) ( ml/min ) (µmol/L) 肾功能代偿期 50-80 133-177
说明
CKD2期
肾功能失代偿期 (氮质血症期)
肾功能衰竭期 (尿毒症前期) 尿毒症期ESRD
20-50
186-442
CKD3期
10-20
451-707
CKD4期
＜10
透析早期死亡风险相关指标
血液透析的心脑血管相关危险因素并不是：吸烟、性别、年龄、高脂血症、肥胖。 ２００７年提出是：炎症、营养不良、氧化应激、内皮功能异常和高血压。
• 1. C 反应蛋白：偏高时，早期死亡风险增加； • 2. 心脏射血分数：心脏射血分数在 0.6 以上时死亡风险较低；0.3 以下者死亡风险明显增高； • 3. 白蛋白：白蛋白含量低时，死亡风险高。现常将其和蛋白质能量消耗（PEW）联合分析， 也就是说患者能量代谢、营养状况越差，透析时心血管事件和感染风险也就越高； • 4. 血凝：处于低凝状态的患者营养状况差，感染风险增加；而血凝过高时，又会增加患者 心血管事件的发生； • 5. 血压变异：患者从非透析期进入早期透析时发生血压变异情况非常多。总的来说：患者 透析前血压就低的，透析后早期死亡率高；透析中出现低血压的，透析后早期死亡率高； 透析中高血压，透析间期血压也异常的患者，透析后早期死亡率也较高，并且透析当中出 现的高血压要比原发性高血压带来的风险和变化更多。这就要求临床医生要密切关注患者 透析前、中、后在家期间的血压变化，对患者进行个性化的分析和治疗。
• 在国内外左卡尼汀已经广泛地用于血液净化患者出现促红素耐受、 低血压、肌痉挛、肌无力、恶心呕吐食欲减退、HD及CAPD时出现 的充血性心力衰竭、心律失常及冠心病（心绞痛、心肌梗塞）等 时。并作为预防用药. • 广泛地用于原发和继发的左卡尼汀缺乏症例如：休克、急、慢性 心功能不全、急性心肌梗塞、缺血性心脏病、心律失常、缺血性 脑血管疾病、急慢性肝炎肝硬化、肌肉萎缩、糖尿病、ESRD尤其 是长期血液净化的患者、此外全 肠外营养、减少抗肿瘤药物对心 脏的毒性、新生儿营养不良、产后子宫收缩不良等的辅助治疗。
329609人（血液透析占97.26%）
国际前列，患者管理、设备管理、透析 用液体的管理水平高。 4623 （2016年比2015年） 4396（2016年底） 接近 2.6‰
血液透析(HD)、血液透析联合灌流(HP+HD)、血液透析滤过(HDF)三种血液净化方式治疗慢性维持性 血液透析(MHD)患者慢性并发症的疗效。
——外源性钙使血PTH浓度降低
20
11、水电酸碱平衡失调：
水平衡：水中毒、脱水。 电解质平衡： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积≥70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。
11
2.
血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
CRF
骨髓抑制
贫血
铁、叶酸、蛋白 质等摄入减少
食欲不振
3．循环系统：
高血压：水钠潴留——容量依赖性， 肾素增高——肾素依赖性。 心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。
心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。
血液透析患者早期死亡常见风险因素及应对措施
• 1. 导管（隧道或无隧道）感染风险率高。美国感染学会推荐做法：无菌操作，规范操 作，注意透析后卫生，并采取后路静脉置管。 • 2. 新进入透析患者要进行结核、艾滋病等筛查。这些患者本身健康状况不佳，需要特 别关注和评估。 • 3. 透析液和透析用水内毒素检测。一些基层医院由于条件受限，会采取人工配置透析 液，或者透析用水水质不达标，这些都会增加死亡风险。 • 4. 年老体弱患者风险排查。调查显示与非老年患者相比死亡率增加，特别是不爱活动 喜欢卧床的患者，对这些患者要注意营养和体质的调理。 • 5. 早期容量、酸碱、电解质失衡。透析间期（容量负荷）体重增加（3 公斤以上）的 患者死亡风险增加。 • 透析失衡也是风险之一，现已少见，但对危重患者操之过急、稍不注意仍有可能出现。 为避免透析失衡，有两个数据可供参考： • 尿素氮（BUN）：首次治疗 2 个小时以上下降不要超过 40%； • 尿素清除指数（KT/V）最初两次设置在 0.4-0.5。 • 除此之外，空气栓塞，溶血，血管出血、置管脱落，过敏原反应也都是早期死亡的风 险因素。
15
6．内分泌系统：
自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素 减少，1，25（OH)2D3减少。 激素代谢：降解减少，如胰岛素、甲状旁腺素。 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，性腺功能下降。
16
7．代谢异常：
基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠 钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温 中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰 高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对 胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油 三脂及高胆固醇，负氮平衡。
21
肾小球高滤过学说
残余肾单位负荷增加 ↓ 高灌注、高跨膜压力、高滤过
足突融合、系 膜细胞增生、 基质增加
肾小球通透性 增加致蛋白尿 损伤肾小管间 质
内皮损伤、血 小板聚集、炎 性细胞浸润、 系膜细胞凋亡
肾单位损坏、肾小球硬化
2．肾单位高代谢学说
残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小 管内液 Fe2+ 生成和代酸所引起补体旁路途径激活和膜攻 击复合物（C5b-9）的形成可导致肾小管间质损害。
高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。
17
8、免疫系统：
尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞 趋化、吞噬、杀菌功能下降，细胞免疫异常，
易感染。
18
9、皮肤症状：
尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有
轻度浮肿感），尿素霜，搔痒（与继发性甲
旁亢有关） 。
19
10、肾性骨营养不良：
早期诊断依靠骨活检。 包括：纤维性骨炎—继发性甲旁亢所致 骨软化症—1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症—酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良
ＡＴＰ 生成减少
乙酰胆碱生成减少 细胞膜稳定性下降 血糖水平增高 乳酸生成增多 ECG改变
肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖
正常心肌代谢特点
心肌的能量产生主要通过氧化两种主要物质：即葡萄糖及游离脂肪酸
60%-70%来自游离的脂肪酸20%-30%为葡萄糖有氧氧化成5%-10%糖酵解 游离脂肪酸代谢途径比葡萄糖氧化途径需要消耗更多的氧。因此从氧的消耗方 面考虑，葡萄糖氧化途径比游离脂肪酸氧化途径更高效。
临床ຫໍສະໝຸດ Baidu现
早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。
1、消化系统 2、血液系统 3、循环系统 4、神经系统 5、呼吸系统 6、内分泌系统 7、代谢异常 8、免疫系统 9、皮肤症状 10、肾性骨营养不良症 11、水电酸硷平衡失调
10
1．消化系统：最早期、最常见表现。
消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。
≥707
CKD5期
7
国家 透析设备
中国 约140000台
日本 135211（2016年底）
透析患者
透析管理水平 年增加透析人数 透析中心数 慢性透析患者的患病率
45万人（血液透析）+7万（腹膜透 析）
专职工程技师的单位不足 15%. 取决于医疗保险支付比例的调整上 7-8万人 5000 不足 0.4‰，目标1.5‰～2‰
养素缺乏 水、电解质及
酸碱平衡紊乱 激素产生及代 谢障碍
• 正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min。 • HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的 30倍. • Erans等观察到每4小时的HD左卡的总清除量是350umol/L, 可使血浆中的卡尼汀浓度下降70-75%. • Moorthy观察CAPD与HD 每周卡尼汀丢失量分别为1100和 1500ummol/L. • 观察发现血透3个月的病人90%以上患者左卡尼汀缺乏.
HP+HD、HD+HDF均可缓解MHD远期并发症,HD+HP对比HDF具有明显优势,更可以调节内环境,临床 应用价值较高。
慢性肾脏病（CKD）的分期
分期 描述 GFR(肾小球滤过率)
(ml/min/1.73m2)
1 肾脏损伤，GFR正常或增加 ≥90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) ﹤15（或透析） 尿（排尿）是肾脏的一面镜子。。。
血液透析患者早期死亡主因：心血管因素
• 心血管疾病是透析早期死亡的主要原因，其中最常见的传统因素是室速、室 颤、房颤，除此之外还有氧化应激、血管钙化等原因，加上透析液和滤过膜 本身就会对机体产生刺激，使其处于不稳定期，导致心血管事件容易发生。 • 针对室速、室颤等情况，临床医生在患者透析期间要做好心电监护、除颤准 备，是完全可以避免这类死亡发生的。
ACS 酰基辅酶A
KRES CYCE
COA+ATP
AMP+PPi
左卡尼汀的生理作用
1.运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化 2.调节线粒体内酰基辅酶A：辅酶A的平衡
3.清除酰基
4.膜稳定作用
左卡尼汀缺乏
脂肪酸代谢障碍
游离脂肪酸增多
能量产生障碍
多种酶系统活性下降
甘油三脂水平升高 ＶＬＤL积聚 载脂蛋白含量增加 ＨＤＬ下降
• 中国CKD 患病率调查显示，CKD 的总患病率为10.8%。来自上海长宁地区一 项针对社区老年人CKD 患病率的调查显示，在24886 名平均年龄（74.9±7.0） 岁的老年人中，CKD 的患病率为16.4%。推算中国有CKD患者近1.2亿。 • 年龄、女性、高尿酸血症、CVD、高血压、高胆固醇血症及吸烟是老年CKD 的独立危险因素。
长链脂肪酸的转运
外侧
左卡尼汀 acylcarn translocase 酰基卡尼汀 辅酶A 左卡尼汀
长链脂 肪酸
内膜
内侧
左卡尼汀
酰基卡尼汀 CAT 1
CAT 2
辅酶A 左卡尼汀 酰基辅酶A 氧化
ACS
酰基辅酶A
Acety-COA
AMP+PPi
中、短链 脂肪酸
acylcarn translocase 酰基
23
• 早期死亡的时间界限并无统一的定义，根据多国文献和研究，一 般把开始透析治疗最初 90 天或 120 天作为早期透析死亡界定点。 据文献报告显示，透析后第一年（尤其是 90 天内）死亡率最高， 我国透析 3 个月内死亡率约为 18.7%，同时血液透析最初 90 天的 死亡风险是 120 天 1.32 倍，90 天后死亡风险率会逐渐下降。
• 血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功 能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。 • 它通过将体内血液引流至体外，经一个由 无数根空心纤维组成的透析器中，血液与 含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在 一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进 行物质交换，清除体内的代谢废物、维持 电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的 水分，并将经过净化的血液回输的整个过 程称为血液透析。
动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。
13
4．神经系统：
中枢神经：尿毒症脑病。
周围神经：感觉神经较运动神经显著， 下肢远端为甚。
肌肉：肌无力。近端肌受累常见。
14
5．呼吸系统：
深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血 管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼” 征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。
数字（心血管VS肾脏病）
• 我国心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，中 国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿， 其中脑卒中1 300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450 万， 风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。心血管病死亡占 居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。
• 血液透析机就相当于患者的人工肾。
尿毒症毒素 小分子物质：分子量<500，尿素、胍类、肌酐等； 中分子物质：分子量500-5000，PTH； 高分子物质：分子量＞5000 ，糖基化终末产物（ AGE）， 2-微球蛋白。
（二）尿毒症症 状的发生机制
排泄代谢产物 调节水、电解 质、酸碱平衡 内分泌 肾毒素聚集、营
慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) ( ml/min ) (µmol/L) 肾功能代偿期 50-80 133-177
说明
CKD2期
肾功能失代偿期 (氮质血症期)
肾功能衰竭期 (尿毒症前期) 尿毒症期ESRD
20-50
186-442
CKD3期
10-20
451-707
CKD4期
＜10
透析早期死亡风险相关指标
血液透析的心脑血管相关危险因素并不是：吸烟、性别、年龄、高脂血症、肥胖。 ２００７年提出是：炎症、营养不良、氧化应激、内皮功能异常和高血压。
• 1. C 反应蛋白：偏高时，早期死亡风险增加； • 2. 心脏射血分数：心脏射血分数在 0.6 以上时死亡风险较低；0.3 以下者死亡风险明显增高； • 3. 白蛋白：白蛋白含量低时，死亡风险高。现常将其和蛋白质能量消耗（PEW）联合分析， 也就是说患者能量代谢、营养状况越差，透析时心血管事件和感染风险也就越高； • 4. 血凝：处于低凝状态的患者营养状况差，感染风险增加；而血凝过高时，又会增加患者 心血管事件的发生； • 5. 血压变异：患者从非透析期进入早期透析时发生血压变异情况非常多。总的来说：患者 透析前血压就低的，透析后早期死亡率高；透析中出现低血压的，透析后早期死亡率高； 透析中高血压，透析间期血压也异常的患者，透析后早期死亡率也较高，并且透析当中出 现的高血压要比原发性高血压带来的风险和变化更多。这就要求临床医生要密切关注患者 透析前、中、后在家期间的血压变化，对患者进行个性化的分析和治疗。
• 在国内外左卡尼汀已经广泛地用于血液净化患者出现促红素耐受、 低血压、肌痉挛、肌无力、恶心呕吐食欲减退、HD及CAPD时出现 的充血性心力衰竭、心律失常及冠心病（心绞痛、心肌梗塞）等 时。并作为预防用药. • 广泛地用于原发和继发的左卡尼汀缺乏症例如：休克、急、慢性 心功能不全、急性心肌梗塞、缺血性心脏病、心律失常、缺血性 脑血管疾病、急慢性肝炎肝硬化、肌肉萎缩、糖尿病、ESRD尤其 是长期血液净化的患者、此外全 肠外营养、减少抗肿瘤药物对心 脏的毒性、新生儿营养不良、产后子宫收缩不良等的辅助治疗。
329609人（血液透析占97.26%）
国际前列，患者管理、设备管理、透析 用液体的管理水平高。 4623 （2016年比2015年） 4396（2016年底） 接近 2.6‰
血液透析(HD)、血液透析联合灌流(HP+HD)、血液透析滤过(HDF)三种血液净化方式治疗慢性维持性 血液透析(MHD)患者慢性并发症的疗效。
——外源性钙使血PTH浓度降低
20
11、水电酸碱平衡失调：
水平衡：水中毒、脱水。 电解质平衡： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积≥70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。
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2.
血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
CRF
骨髓抑制
贫血
铁、叶酸、蛋白 质等摄入减少
食欲不振
3．循环系统：
高血压：水钠潴留——容量依赖性， 肾素增高——肾素依赖性。 心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。
心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。
血液透析患者早期死亡常见风险因素及应对措施
• 1. 导管（隧道或无隧道）感染风险率高。美国感染学会推荐做法：无菌操作，规范操 作，注意透析后卫生，并采取后路静脉置管。 • 2. 新进入透析患者要进行结核、艾滋病等筛查。这些患者本身健康状况不佳，需要特 别关注和评估。 • 3. 透析液和透析用水内毒素检测。一些基层医院由于条件受限，会采取人工配置透析 液，或者透析用水水质不达标，这些都会增加死亡风险。 • 4. 年老体弱患者风险排查。调查显示与非老年患者相比死亡率增加，特别是不爱活动 喜欢卧床的患者，对这些患者要注意营养和体质的调理。 • 5. 早期容量、酸碱、电解质失衡。透析间期（容量负荷）体重增加（3 公斤以上）的 患者死亡风险增加。 • 透析失衡也是风险之一，现已少见，但对危重患者操之过急、稍不注意仍有可能出现。 为避免透析失衡，有两个数据可供参考： • 尿素氮（BUN）：首次治疗 2 个小时以上下降不要超过 40%； • 尿素清除指数（KT/V）最初两次设置在 0.4-0.5。 • 除此之外，空气栓塞，溶血，血管出血、置管脱落，过敏原反应也都是早期死亡的风 险因素。
15
6．内分泌系统：
自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素 减少，1，25（OH)2D3减少。 激素代谢：降解减少，如胰岛素、甲状旁腺素。 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，性腺功能下降。
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7．代谢异常：
基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠 钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温 中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰 高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对 胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油 三脂及高胆固醇，负氮平衡。
21
肾小球高滤过学说
残余肾单位负荷增加 ↓ 高灌注、高跨膜压力、高滤过
足突融合、系 膜细胞增生、 基质增加
肾小球通透性 增加致蛋白尿 损伤肾小管间 质
内皮损伤、血 小板聚集、炎 性细胞浸润、 系膜细胞凋亡
肾单位损坏、肾小球硬化
2．肾单位高代谢学说
残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小 管内液 Fe2+ 生成和代酸所引起补体旁路途径激活和膜攻 击复合物（C5b-9）的形成可导致肾小管间质损害。
高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。
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8、免疫系统：
尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞 趋化、吞噬、杀菌功能下降，细胞免疫异常，
易感染。
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9、皮肤症状：
尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有
轻度浮肿感），尿素霜，搔痒（与继发性甲
旁亢有关） 。
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10、肾性骨营养不良：
早期诊断依靠骨活检。 包括：纤维性骨炎—继发性甲旁亢所致 骨软化症—1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症—酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良
ＡＴＰ 生成减少
乙酰胆碱生成减少 细胞膜稳定性下降 血糖水平增高 乳酸生成增多 ECG改变
肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖
正常心肌代谢特点
心肌的能量产生主要通过氧化两种主要物质：即葡萄糖及游离脂肪酸
60%-70%来自游离的脂肪酸20%-30%为葡萄糖有氧氧化成5%-10%糖酵解 游离脂肪酸代谢途径比葡萄糖氧化途径需要消耗更多的氧。因此从氧的消耗方 面考虑，葡萄糖氧化途径比游离脂肪酸氧化途径更高效。
临床ຫໍສະໝຸດ Baidu现
早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。
1、消化系统 2、血液系统 3、循环系统 4、神经系统 5、呼吸系统 6、内分泌系统 7、代谢异常 8、免疫系统 9、皮肤症状 10、肾性骨营养不良症 11、水电酸硷平衡失调
10
1．消化系统：最早期、最常见表现。
消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。
≥707
CKD5期
7
国家 透析设备
中国 约140000台
日本 135211（2016年底）
透析患者
透析管理水平 年增加透析人数 透析中心数 慢性透析患者的患病率
45万人（血液透析）+7万（腹膜透 析）
专职工程技师的单位不足 15%. 取决于医疗保险支付比例的调整上 7-8万人 5000 不足 0.4‰，目标1.5‰～2‰
养素缺乏 水、电解质及
酸碱平衡紊乱 激素产生及代 谢障碍
• 正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min。 • HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的 30倍. • Erans等观察到每4小时的HD左卡的总清除量是350umol/L, 可使血浆中的卡尼汀浓度下降70-75%. • Moorthy观察CAPD与HD 每周卡尼汀丢失量分别为1100和 1500ummol/L. • 观察发现血透3个月的病人90%以上患者左卡尼汀缺乏.
HP+HD、HD+HDF均可缓解MHD远期并发症,HD+HP对比HDF具有明显优势,更可以调节内环境,临床 应用价值较高。
慢性肾脏病（CKD）的分期
分期 描述 GFR(肾小球滤过率)
(ml/min/1.73m2)
1 肾脏损伤，GFR正常或增加 ≥90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) ﹤15（或透析） 尿（排尿）是肾脏的一面镜子。。。
血液透析患者早期死亡主因：心血管因素
• 心血管疾病是透析早期死亡的主要原因，其中最常见的传统因素是室速、室 颤、房颤，除此之外还有氧化应激、血管钙化等原因，加上透析液和滤过膜 本身就会对机体产生刺激，使其处于不稳定期，导致心血管事件容易发生。 • 针对室速、室颤等情况，临床医生在患者透析期间要做好心电监护、除颤准 备，是完全可以避免这类死亡发生的。
ACS 酰基辅酶A
KRES CYCE
COA+ATP
AMP+PPi
左卡尼汀的生理作用
1.运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化 2.调节线粒体内酰基辅酶A：辅酶A的平衡
3.清除酰基
4.膜稳定作用
左卡尼汀缺乏
脂肪酸代谢障碍
游离脂肪酸增多
能量产生障碍
多种酶系统活性下降
甘油三脂水平升高 ＶＬＤL积聚 载脂蛋白含量增加 ＨＤＬ下降
• 中国CKD 患病率调查显示，CKD 的总患病率为10.8%。来自上海长宁地区一 项针对社区老年人CKD 患病率的调查显示，在24886 名平均年龄（74.9±7.0） 岁的老年人中，CKD 的患病率为16.4%。推算中国有CKD患者近1.2亿。 • 年龄、女性、高尿酸血症、CVD、高血压、高胆固醇血症及吸烟是老年CKD 的独立危险因素。
长链脂肪酸的转运
外侧
左卡尼汀 acylcarn translocase 酰基卡尼汀 辅酶A 左卡尼汀
长链脂 肪酸
内膜
内侧
左卡尼汀
酰基卡尼汀 CAT 1
CAT 2
辅酶A 左卡尼汀 酰基辅酶A 氧化
ACS
酰基辅酶A
Acety-COA
AMP+PPi
中、短链 脂肪酸
acylcarn translocase 酰基
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• 早期死亡的时间界限并无统一的定义，根据多国文献和研究，一 般把开始透析治疗最初 90 天或 120 天作为早期透析死亡界定点。 据文献报告显示，透析后第一年（尤其是 90 天内）死亡率最高， 我国透析 3 个月内死亡率约为 18.7%，同时血液透析最初 90 天的 死亡风险是 120 天 1.32 倍，90 天后死亡风险率会逐渐下降。
• 血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功 能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。 • 它通过将体内血液引流至体外，经一个由 无数根空心纤维组成的透析器中，血液与 含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在 一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进 行物质交换，清除体内的代谢废物、维持 电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的 水分，并将经过净化的血液回输的整个过 程称为血液透析。
动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。
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4．神经系统：
中枢神经：尿毒症脑病。
周围神经：感觉神经较运动神经显著， 下肢远端为甚。
肌肉：肌无力。近端肌受累常见。
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5．呼吸系统：
深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血 管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼” 征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。