心脏电复律(详细版)

心脏电复律(详细版)

心脏电复律是指在严重的快速型心律失常时，通过外加高能量脉冲电流使心脏细胞同时除极，从而暂停心脏电活动，然后由最高自律性的起搏点重新主导心脏节律的治疗过程。这种治疗也被称为电击除颤。电复律适用于快速型心律失常导致血流动力学障碍或加重心绞痛，且对抗心律失常药物无效的患者。对于威胁生命的严重心律失常，如心室颤动，应立即进行电击除颤，也称为紧急电复律。对于慢性快速型心律失常，应在术前准备的基础上进行择期电复律，也称为选择性电复律。

心室颤动是最严重的致命性心律失常，丧失了心脏有效收缩，导致心脏停搏。此时，最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法是电击除颤，刻不容缓。因此，室颤是电击除颤的绝对指征。对于心脏停搏患者，有人提出实施“盲目电击除颤”，因为室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关，若在1分钟内电击，则基本上有望除颤成功。即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次，但同时也应尽快进行心电图检查。在心电监测条件下，

能及时发现室颤，及时电击除颤，可提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心电监护下治疗。专业人员应训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。

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对于室颤，纤细者的除颤效果较差，此时可以使用肾上腺素来增加室颤波的粗度并提高电击除颤的成功率。肾上腺素的用量为每次1-5mg，可以重复使用，首选静脉注射，也可以通过气管内滴入或心内注射。对于是否需要同时使用抗心律失常药尚有争议，有人认为使用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可以提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。根据一份941例复苏病人的统计资料，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。

对于室速，一般先采用抗心律失常药物治疗。如果药物治疗无效，或者室速伴有血流动力学障碍，则应采用电复律。对

于老年病人、基础心脏病较严重、心肌储备功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速，或出现低血压、少尿或无尿、心功能不全，甚至发展成室颤，应及时进行电复律。对于室速时多采用同步电复律，成功率可达98％左右。如果心室率很快，QRS波畸

形明显，甚至T波与QRS波难以区分而类似室扑者，除颤器

放电不能完全同步，此时可采用低电能（如100J）非同步电

复律。但是对于洋地黄中毒引起的室速，不宜使用电复律治疗。

对于心房颤动，由于千心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此，如果房颤能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但是房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心

律者也不宜进行电复律。因此，对于房颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。

一般来说，符合以下情况的房颤病人可考虑进行电复律：患者年龄较轻、房颤病史较短（一般不超过1年）、心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55％）、房颤伴快速心室率且药物难以控制、发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化且难以用药物控制、原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。

风湿性心脏病患者左心房扩大不明显，一般左心房内径应小于45mm，且心功能代偿较好。对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律，因为手术创伤的恢复程度和扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可考虑电击复律。但是，房颤电复律需要严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同步电复律。

禁忌证包括房颤病史长者、心脏明显扩大或有巨大左心房者、严重心功能不全者、老年病人的心室率能用药物控制者、洋地黄中毒、房颤伴高度房室传导阻滞、心动过速一心动过缓

综合征、不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物、以往曾实施电复律但很快又复发者、严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者、风湿病活动期、近期有血栓栓塞性疾病、准备近期手术者、活动性心包疾病、活动性心肌炎、失代偿性肺部疾患、原发性房颤、短暂发作性房颤。

对于房扑伴1:1房室传导时，由于心室率太快而导致血流

动力学恶化，如果用药物不能复律或控制心室率者应考虑电复律。阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起的阵发性室上速采用电复律可能是危险的，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起

搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。因此，非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。

三、电复律术的步骤和操作方法

一、病例的选择和准备

室颤和室扑是电击除颤的绝对适应证，不需要特殊术前准备，也没有时间向家属做详细说明，一切以争取时间、尽快实施电复律术为原则。其他快速型心律失常的病人需要根据适应证和禁忌证正确选择，不能仓促实施。虽然电复律的即时成功率很高，但复律后是否能维持正常心律仍有一定的困难。对于复发率高的病例，不主张采用电复律治疗，因此必须严格掌握适应证。

在选择电复律的病人之前，应向病人及其家属说明电复律的作用和临床意义，也要说明可能发生的并发症，帮助病人及其家属消除疑虑，并取得其合作。选择性电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常。在电复律前应禁食6小时，