神经外科查体

视交叉
视神经
视束
瞳孔缩小的神经通路
顶盖前区
上丘
EW核（双侧） 视 觉
反
睫状神经节
射
中
瞳孔括约肌
枢
两眼同向偏斜的有关神经支配图
复视产生的原理
A右眼内斜 B右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象
眼运动神经检查法
1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、 斜视、同向偏斜及眼颤
中央前回下部 中央后回下部
丘脑腹后内侧核
中央前回下部
三叉神经的分布
三叉神经的中枢通路
BACK
三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路
三叉神经检查法
1、面部感觉 用针、棉絮及盛有冷、热水的玻璃管分别试之。如有障碍注意其 分布情况、性质及程度。三叉神经任何一支或数支受到刺激时，在相应的分支区 域内科发生感觉过敏或自发性神经痛，后者常见于三叉神经痛及桥小脑肿瘤。三 叉神经周围支损害，可引起同侧颜面部及口腔粘膜相应区域感觉减退或消失，眼 支损害可出现角膜反射减退或消失。此情况可见于颅中窝或颅后窝肿瘤、外伤、 海绵窦和眶上裂病变等。三叉神经脊束核受损，可引起面部分离性感觉改变，即 痛温觉丧失而触觉保留。
副 神 经 的 分 布
BACK
副神经检查法
1、胸锁乳突肌检查
2、斜方肌检查
意义
一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突 肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力 向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。 可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。 双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常 出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于 颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。
高音阶听觉障碍 低音阶听觉障碍
BACK
左侧前庭周围性损害的症状
①眩晕 是外界环境旋转或病人自身旋转的感觉，是 其身体尤其是头部的空间位置感觉异常。内耳迷 路或前庭神经受损时，眩晕较重，病人感到身体 或周围景物向一定方向旋转，并常伴有恶心、呕 吐、耳鸣及焦虑不安等；眼球震颤及身体倾斜亦 较明显。前庭神经核受损时眩晕较轻，而眼球震 颤较恒定。可见于脑干肿瘤、外伤、炎症等。
二、颅神经检查
脑干腹侧面外观
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
脑干的内部结构
I、灰质结构(脑神经核)
后正中沟
界沟
一般躯体运动 特殊内脏运动 一般内脏运动 内脏感觉 一般躯体感觉 特殊躯体感觉
中脑
Ⅲn Ⅳn
桥脑 Ⅵ n
延髓
XII.n
E.W.
Ⅴn 中脑核
Ⅴ.m.n Ⅶ.n
IX 疑核
小脑的绒球、结节和顶核
●
前庭神经节
前庭蜗神经通路
前庭脊髓束 脊髓 管理肌张力和姿势
(颞骨岩部)
前庭蜗神经的中枢通路
前庭神经与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 脑神经及脊髓的连系
BACK
位听神经检查法
一、 听力 （1）、单耳气导骨导比较法(Rinne试验) （2）、双耳骨导比较法(Weber试验) （3）、骨导敏度试验（Schwabach试验） 二、前庭功能 （1）、自发现象检查
舌 下 神 经 的 纤 维 和 分 布
BACK
舌下神经检查法
嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。 核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜； 核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜； 核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜； 双侧损害伸舌受限或不能。
三、运动系统检查
运动传导路
锥体系
发动 随意运动
组成 起止 行程 交叉
皮 质 脊 髓 侧 束 四肢肌
躯干肌
四肢近端肌
皮 质 脊 髓 束
锥体交叉 75％纤维
皮 前质 束脊
髓 躯干肌
中央前回中上2/3 中央旁小叶前部
自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（Romberg试验） 定位试验检查（错定物位征）
（2）、诱发现象检查 温度刺激试验(冷热水试验) 旋转试验 (加速刺激试验)
感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表
感音性耳聋
Rinne试验: 气导>骨导
传导性耳聋
骨导>气导
Weber试验: 骨导偏向健侧 骨导偏向患侧
骨导敏度试验: 骨导短于正常 骨导长于正常
X
XI
上泌涎核
孤Ⅶ
下泌涎核 束 Ⅸ
迷走 神经
核Ⅹ
背核
感觉主核 三 叉 神 经 脊 束 核
前蜗 庭 神腹背 经 核核
紧靠中线 两侧排列
沿着界线 内侧排列
脑干脑神经核分布
三叉神经中脑核
三叉神感觉主核 前庭神经核 蜗神经核
孤束核 三叉神经脊束核
EW 动眼神经核 滑车神经核 展神经核
三叉神经运动核
迷 舌走 下神
法让其计算。 3.语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，
有无失语等。 4.精神状态 如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强
迫哭笑。 （二）颅神经
颅神经共12对，按次序命名。前2对（嗅、视）是脑的 神经纤维束，其他10对由脑干发出，在脑干内有它们的 起源神经核。颅神经有感觉和运动纤维，主要司头、面 部感觉和运动。
（2）中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体 征轻度变化。
（3）深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显 著变化。
格拉斯哥昏迷分级（GCS）和计分
睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4
回答正确 5
遵嘱
6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
定位
5
刺痛睁眼 2
词语不清 3
膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜
炎等。
幻嗅
闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存
在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的
先兆，称为钩会发作。
视觉通路及不同部位损害的视野缺损
视锥、视杆C 双极C 神经节C 视交叉
1、视神经—左眼全肓 2、视交叉中部—
两眼颞侧偏肓 3、一侧视交叉侧部—
一侧性鼻侧肓
视神经检查法
1、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感） 2、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查） 3、眼底 (视乳头、视网膜血管及视网膜） 4、瞬目反射（视反射）
眼运动神经
BACK
各 眼 外 肌 的 运 动 方 向 分 解 图
瞳 孔 扩 大 的 神 经 通 路
霍纳氏征的神经机制
视锥、视杆C 双极C 节C
2、咀嚼肌群运动 观察颞肌与咀嚼肌有无萎缩，张口观察下颌有无偏斜。一侧 三叉神经运动支受损，则该侧颞肌萎缩，咀嚼肌力减弱，张口下颌偏向病侧，多 见于三叉神经纤维瘤。下颌支受到刺激时，可发生下颌强直性收缩或咀嚼肌痉挛， 可见于桥脑炎症、破伤风等。
3、反射 ①角膜反射 一侧角膜反射消失见于该侧三叉神经眼支受损或面神经周
面神经核的核上支配
临床意义 ①周围性面瘫 一侧周围Leabharlann Baidu面瘫，患侧鼻唇沟变浅或
消失，眼裂变宽，口角偏向健侧，露齿时更明显， 吹口哨及鼓腮不能，闭眼时麻痹侧眼球上翻（或内 转），于角膜下方露出巩膜的现象，称为贝尔（Be ll）征。患桥脑肿瘤或血管疾病的病人，因同时损害 面与外展神经核，故患侧伴有外展神经瘫痪；桥脑 小脑角病变如听神经瘤、三叉神经纤维瘤及蛛网膜 炎等，伴有患侧舌前2/3味觉障碍；内耳孔病变， 因听神经同时受损，可伴有耳鸣、耳聋、也可出现 泪腺、唾液腺分泌障碍；膝状神经节受损时，可出 现泪腺分泌减少或消失；面神经管受损时，由于鼓 索神经受损，可伴有舌前2/3味觉障碍、唾液分泌 缺乏等。 ②中枢性面瘫 面神经核上部接受两侧锥体束支配， 面神经核下部接受对侧锥体束支配。当一侧锥体束 受损时，仅出现对侧下组面肌瘫痪，但表情的神经 作用如微笑动作可以存在。
动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大； 眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（ Horner）征。 眼睑裂变宽→面神经周围性瘫痪。 2）眼球运动 眼外肌→动眼、滑车及外展神经支配。
3）瞳孔 正常直径3~4mm。 （外形、对光反射、调节辐辏反射） 一侧瞳孔散大→动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球 损伤。 一侧瞳孔缩小→颈交感神经损害。 双侧瞳孔散大→见于失明、脑缺氧及深度昏迷。 双侧瞳孔缩小→见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。 视神经损害→同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。 动眼神经传出神经损害→同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。 严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。
舌
咽
神
经
的
纤
●
维
和
分
布
BACK
迷
迷走神经副
走
交感神经节
神
经
的
纤
维
和
分
布
BACK
舌咽、迷走神经检查法
（1）、感觉
（2）、运动
（3）、味觉(舌后1/3味觉)
(4)、 反射
意义
一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下 垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等。双侧受损时，病人出 现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻 音）、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹。一侧 锥体束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临 床症状。双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能， 但存有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌 及四肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等。
围性瘫痪。三叉神经受损时，刺激患者角膜，双眼均不瞬目，而刺激对侧角膜， 则双侧均有瞬目动作；面神经受损时，不论刺激哪一侧角膜，患者均无瞬目动作， 而对侧均有瞬目动作。双侧角膜反射消失，多见于昏迷、麻醉及脑干肿瘤病人。
②下颌反射 下颌反射消失，可见于三叉神经下颌支或桥脑运动核损害，下颌反
射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等。
视束 外侧膝状体 (内囊后支后部) 视放射 枕叶视觉中枢
4、视束—右同向偏肓 5、视辐射的下部—
右上象限肓 6、视辐射的上部—
右下象限肓 7、视辐射全部—
(枕叶距状裂两侧
右同向偏肓
的楔叶和舌叶)
（黄斑区保留）
(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（EdingerWestphal）核组成光反射通路)
BACK
逃避
4
无反应
1
只能发音 2
屈曲
3
无反应
1
过伸
2
无反应
1
轻型：GCS 13~15分，昏迷在20分钟之内 中型：GCS 9~12分，昏迷在20分钟至6小时
重型：GCS 3~8分，昏迷在6小时以上
2.智力 通过询问病人各种问题,了解其智能情况. （1）理解力 询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习
情况。 （2）记忆力 询问病人过去所经过事情。 （3）定向力 病人对人物、时间、地点和方向的识别。 （4）计算力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方
神经
经背 核核
面神经核
疑核
上、下泌涎核 （Ⅶ Ⅸ）
副神经核
嗅觉通路
BACK
嗅神经的检查法
闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性 芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测 试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察 一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查 前注意鼻腔是否通畅。
减退或消失
嗅觉通路受损，多见于鼻粘
②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。 对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存 在，生命体征平稳。
③昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较 重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反 射存在，生命体征平稳。
④昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光 反射减弱或消失，不能被唤醒。
（1）浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。
面神经的分支
BACK
面神经检查法
1、面部表情肌的功能
观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙 眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。 昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。
2、舌前2/3味觉的测试
准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者 伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸 板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。
②眼球震颤 指眼球自发性或诱发性的左、右、上、 下或转动性较规律的摆动。发现眼球震颤时，注 意其方向、强度、类型、振幅、速度及持续时间 等。眼球震颤多由迷路、前庭神经及小脑疾病所 引起
③闭目难立征 右小脑疾病引起的倾倒，倒向患 侧，，头位变动时，倾倒方向不变；由于耳性眩 晕引起者，倾倒的方向与眩晕的方向相反，并随 头位变动而改变。
神经外科查体
威海市经区医院 刘帮清
一、一般检查
神经系统检查包括：神经精神状况、颅神经、 运动系统、感觉系统、神经反射、脑膜刺 激征及植物神经系统等。检查时应认真细 致地按顺序进行，检查既要全面，又应根 据病史掌握重点。
（一）神经精神状态
1.意识状态 是反映病情轻重的指标之一，临床 上可分为：
①清醒：病人意识清楚。