肝性脑病的护理查房

上消化 道出血 其它 感染、 便秘
高蛋白 饮食
诱因
大量排 钾利尿 放腹水 镇静药 使用不 当
低血糖
发病机制

至今尚未完全明了


病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支 分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除， 经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大 脑功能紊乱。
发病机制
出现扑翼样震颤、 异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性。 出现扑翼样震颤、 明显异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性。 明显异常
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
神志完全尚失， 无法引出扑翼样 不能唤醒。 震颤。
临Fra Baidu bibliotek表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常
性格行为 轻微改变
相关知识
肝性脑病

肝性脑病(HE):过去称肝性昏迷，是严重肝 病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系 统功能失调的综合征，其主要表现是意识障 碍、行为异常和昏迷。
病因


肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝 病。 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆 道感染
肝性脑病
护理查房
感染科 2015-02-02


一、病史汇报 二、护理计划 三、健康教育 四、相关知识
一、病史汇报
一般资料



床号：14床 姓名：祝俊明 性别：男 年龄：59岁 职业：退休教师 入院时间：2015-01-18 10:17 生命体征：T:36℃ ，P:84次/分， R:20次/分，BP:102/64mmHg
健康教育

健康指导：1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性 脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱 发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制 蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保 持大便通畅，避免各种感染。2、指导病人按医嘱 规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反 应，并定期随访复诊。3、使病人家属了解肝性脑 病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时 被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神 支持和生活照顾，帮助病人及家属树立战胜疾病 的信心。
护理诊断





意识障碍:与血氨升高有关 呕血、黑便：与食管胃底静脉破裂出血有关 体温过高：与感染、脓毒血症有关 有受伤的危险：与意识改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与卧床、约束带约束 有关 营养失调：与出血引起失血性贫血，低于机体需 要量有关 照顾者角色紧张：与患者意识障碍、照顾者缺乏 有关照顾知识及经济负担过重有关


氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说
氨中毒学说 (ammonia intoxication)
结肠内pH>6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH>6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH<6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 结肠内pH<6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄
护理评价
正确的护理措施
1、意识障碍 2、呕血、便血 3、体温过高 4、有受伤的危险 5、有皮肤完整性 受损的危险 6、营养失调 7、照顾者角色紧 张
1、神志清醒，生 命体征正常 2、无呕血、便血 3、体温下降 3、所采取的措施 有效、安全，无受 伤。 4、病人皮肤完好 无破损，无并发症 5、已了解该病的 相关知识，焦虑减 轻。




6、给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压 疮发生。保持皮肤干燥、及床单元的清洁。 7、遵医嘱止血、抗感染、补充电解质、纠 正贫血，降血氨，补充营养物以满足病人 的生理需要量。 8、监测血氨及血离子。 9、理解家属、关心病人，耐心告知家属疾 病的相关知识 10、取得家属配合一起完成病人的日常生活 护理，预防感染及并发症。
护理措施



1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。 2、密切观察神志、双侧瞳孔、生命体征。 3、准确记录尿量；严密观察大便的性状、 颜色、量；有无继续出血。 4、禁食禁饮，做好口腔护理，高热的护理。 5、加床挡保护，给予约束带约束，陪护24 小时专人守护；疾病恢复期，要特别警惕 病人单独下床活动，防止跌倒。
实验室检查
1月18日 1月19日 1月22日
WBC:2.5X10-9/L
RBC:1.58X10-12/L PLT:41 10-9/L
WBC:3.3X10-9/L
RBC:1.23X10-12/L PLT:37 10-9/L
WBC:1.9X10-9/L
RBC:1.64X10-12/L PLT:29 10-9/L
有毒性，通过血 有毒性，通过 脑屏障
相对无毒性，不能通 相对无毒性，不能通 过血脑屏障
血脑屏障
过血脑屏障
鸟氨酸循环
尿素
（肝）
NH3
α-酮戊二 酸 ATP NH4+ NH3
谷氨酸
NH3 ATP
谷氨酰胺
（肝、脑、肾）
（肾、肠） （肺）
血浆氨的去路
肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑
产生↑
④肌肉产氨增加
氨 氨 氨
清除能力↓
①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏
NH3
肠道氨吸收↑↑
NH3 NH3
昏迷
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
临床表现
分期 一期 （前驱期） 二期 （昏迷前期） 意识状态 轻度性格改变 和行为失常， 但应答准确。 嗜睡、昼睡夜 醒、理解力、 定向力、计算 力等意识障碍 和行为失常。 昏睡能唤醒、 常有意识不清、 幻觉、理解力、 计算力尚失。 神经系统改变 可出现扑翼样震 颤 脑电图 轻度变化和正常

饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、 适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、 冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期 时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物 为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐。 但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善 可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同 时要密切观察患者神志，监测血氨、电解 质、血气等结果。
二、现病史
患者因发现乙肝表面抗原阳性6年，呕血2小时入院
患者有肝硬化病史6年
1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院
患者于1-19 5:00神志出现呼之不应，双瞳圆形对光反 射消失，压眶反射存在，呈浅昏迷状。出现肝性脑病
。
三、入院体查


患者入院时神志清楚，慢性病容，查体合 作，面色晦暗，贫血貌，自主体位。 T:36℃ ，P:84次/分，R:20次/分， BP:102/64mmHg ，1月18日23:00T39.7℃。 压疮评分22分，自理能力评分70分，跌倒 评分入院清醒时3分，昏迷、烦躁时9分。 辅助检查：暂缺。
HGB:51g/L
白蛋白：2 0.3g/L Ca:1.91mmol/L 磷:0.92mmol/L Mg:1.62mmol/L PT:19.3s AMM:122.5umol/L
HGB:30g/L
HGB:57g/L
白蛋白：2 3.6g/L Ca:1.87mmol/L
PH:7.6
磷:0.61mmol/L Mg:0.67mmol/L
PT:22.5s AMM:32.2umol/L AMM:102.6umol/L
病情动态
出血 予以止血 等治疗
物理降温及 药物治疗
停止出 血
仍有低热
高热
意识障碍
予以降氨等 治疗
好转
腹胀
利尿、放腹 水
好转

相关诊疗计划：
感染科护理常规、一级护理、 下病危通知，吸氧、心电监护，止血、抑 酸、降温、降血氨、灌肠酸化肠道纠正肝 昏迷，护肝、抗感染等治疗。