医案十则

医案十则

1、小青龙汤案（哮喘）：患者某，女，23岁，某学校教工家属。1985年8月某日就诊。患者自幼病哮喘，每年冬、夏两季发作。今怀孕3月，2天前哮喘复发，胸中满闷，呼吸气塞，倚物布息，不能平卧，喉中喘鸣，咳唾白色泡沫，烦躁，心下有水浸泡感，心窝部时贮少许汗水，苔白，脉浮。治宜外散表寒，内降水饮，佐以清热除烦，拟小青龙加石膏汤：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子8g，细辛6g，干姜10g，半夏（制）10g，甘草10g，石膏15g。上9味，以水煎服，日2次。3日后复诊，服上方3剂，哮喘减轻，改拟厚朴麻黄汤：厚朴12g，麻黄10g，干姜10g，五味子8g，细辛6g，石膏15g，半夏10g，杏仁10g（去皮尖，炒，打），小麦20g。上9味，以水煎服，日2次。又服3剂而诸症尽退，至春节后顺利分娩。惟产后偶感寒邪，哮喘又复发。仍以小青龙汤外散寒邪，内降水饮，加当归10g、川芎10g，以养血活血为治。服10余剂病愈，至今未复发。（《李今庸临床经验辑要》）

评析：小青龙汤为“外散寒邪，内降水饮”之名方，方中麻黄、桂枝发表散寒，半夏燥湿化痰逐饮，干姜、细辛温里散寒止咳，又助半夏逐饮，五味子收敛肺之气阴、止咳，并能防辛散太过而伤肺气，《神农本草经》谓白芍“利小便”，用之以导水饮，甘草调和诸药。加石膏以清热除烦。药服3剂，病情好转，李氏改拟厚朴麻黄汤，3剂后诸症尽退，至春节后顺利分娩。偶尔感受寒邪致哮喘复发，又以小青龙汤外散寒邪、内降水饮，加当归、川芎养血活血，是知权变也。

2、青蒿鳖甲汤案（阴虚内热）：某男，68岁。自述半月前患痢疾，经治疗后下痢已止，唯低热起伏不退已1周。经用抗生素无效，腋下体温在37.5℃至38℃，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉，且大便干燥，尿少色黄。查体：体温37.8℃，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。大、小便常规化验正常，血象正常。证属阴虚内热，治宜养阴透热。予青蒿鳖甲汤加味：青蒿10g，鳖甲20g（先煎），生地18g，地骨皮15g，知母10g，丹皮12g，银柴胡12g。服药3剂后热势减退，效不更方，再进2剂，体温正常，诸证消除而告愈。（《北京中医》1994，6：34）评析：该患者年老体弱，痢疾治愈后，余邪未尽，阴虚生内热，其病在阴分，故见低热不退。此时，治疗若单纯清热，则更伤阴液，而只顾养阴，又容易滋腻恋邪。故宜使用养阴透热之法，养阴、清热（包括清实热和清虚热两个方面）、凉血合而用之，使邪热清除而又不伤阴液。

3、百合固金汤案（肺结核咯血）：某女，34岁。患结核病多年，形体羸瘦。近因寒温失调而发咳嗽、咯血，频频而吐，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉沉细数。经用庆大霉素，青、链霉素及安络血等治疗，病情未能控制。中医有作肺火不宁、痰热扰络治之者，有作木火刑金、络伤血溢治之者，俱无效果。改从肺肾阴虚、虚火上炎，以清金保肺、养阴滋肾为法，予百合固金汤加味：百合、熟地、生地、玄参、麦冬、炒白芍各12g，川贝10g，当归6g，桔梗8g，甘草2g，生大黄5g，3剂后咯血渐止，咳嗽未平，余症均有好转。续进2剂，咯血全止。（《浙江中医杂志》1986，1：31）

评析：本证咳嗽咯血，形体羸瘦，舌红，脉细数，显然为肺肾阴虚、虚火上炎之征，又兼便秘、苔黄，且咯血量多，说明肺火内炽，络损亦甚，腑气不通。方予百合固金汤滋阴保肺，壮水制火。肺与大肠相表里，故方中又加一味生大黄，藉其通腑泄热以导肺热下行，并有清降凉血止血之功。补泻兼施，标本同治，收效甚捷。

4、肾气丸案（反胃）：曾治富商汤名扬，自谓体旺，酒色无度，行年四十，饮食渐减，形神尪羸，或教以每早进牛乳酒，初食似可，久之朝食至暮，酒乳结成羊屎形，一一吐去，其大小便日夜不过数滴，全无渣滓下行，卧床不起，告急请诊。按之两尺脉微如丝，右关弦紧，乍有乍无，

两寸与左关洪大而散。余曰：足下之恙，乃本实，先天之阴虚宜补水，先天之阳虚宜补火，水火既济，庶可得生。乃用熟地一两，山茱（萸）、山药各四钱，茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子各三钱，煎服一剂，明早令进牛乳酒，至暮则下行，而不上吐矣，连服十剂，饮食渐进。遂从前方药料为丸，日服二次，嘱戒酒色，半载而康。（《齐氏医案》）

评析：此案反胃缘于酒色过度，天长日久而致肾阴、肾阳俱损，投肾气丸而获效，可见本方不惟温肾中之阳，亦可滋肾中之阴。

5、温经汤案（闭经）：翁。停经九月，胃纳不旺，经旨月事不以时者，责之冲任，冲为血海，隶于阳明，阳明者胃也，饮食入胃，生化精血，荣出中焦，阳明虚则不能生化精血，下注冲任，太冲不盛，经从何来，当从二阳发病主治。拟《金匮》温经汤加味：全当归二钱，阿胶珠二钱，紫丹参二钱，赤、白芍各一钱半，川桂枝四分，吴茱萸四分，仙半夏二分，炙甘草五分，茺蔚子三钱，大川芎八分，粉丹皮一钱五分，生姜二片，红枣二枚。（《丁甘仁医案》卷13）评析：患病九个月，月经停而不行与胃纳不佳并见，是脾胃失运，生化不及，阴血不充，太冲不盛所致，拟健脾和胃、养血通经法为对证之治。

6、生脉散案（心律失常）：某女，73岁。支气管扩张合并支气管肺炎，继发心力衰竭，采用毛地黄叶粉末内服。治疗过程中，突然发生恶心呕吐，心率38次/分，律齐，血压降至90/50mmHg，患者疲乏，嗜睡。经中西医会诊，诊断为毛地黄中毒所致心房室传导阻滞。用人参9g，麦冬9g，五味子3g，连服5剂，心率恢复至56次/分，诸症逐步缓解。（《中级医刊》1959，9：26）评析：本案心律失常属于气阴欲脱之危候，以生脉散大补元气，敛阴固脱而症得缓解。

7、清气化痰丸案（心悸）：某男，67岁。素有咳嗽、咳痰、气喘史，今冬感冒后咳嗽加剧，痰出白黄稠粘，胸闷，稍动则气喘、心悸不已，烦躁不安，发现脉搏频繁间歇，尤以情绪激动时为重，呕恶食少，脘腹胀满，大便不畅，少有矢气，舌苔白黄厚腻，脉滑数结代。心电图示室性早搏形成三联律，用安定、异搏定治疗无效。清气化痰丸加减：黄芩12g，瓜蒌15g，杏仁9g，半夏6g，制南星6g，陈皮6g，枳实6g，茯苓9g，远志6g，枣仁9g。服6剂，痰出较爽，咳喘减轻，心悸好转，已无脉搏间歇，复查心电图示室性早搏消失。（《河北中医学院学报》1987，1：19）

评析：本例心悸、脉搏间歇由痰热阻肺、心神不宁所致，用清气化痰丸清热化痰，加远志、枣仁养心安神，故痰去咳减，悸消脉复。

8、四物汤案（手颤）：某女，65岁。患者原有高血压病，经治疗已痊愈。1年前，两手颤抖，手指发麻，曾在某医院治疗，给予安定、谷维素、冬眠灵等药治疗，病情一度好转。3个月前，因劳累颤抖加重，继服上药未效。诊见：两手呈有节律之微细震颤，左手尤甚，手指端发麻，握力减退，不能持物，伴有头摇、心悸，面色无华，说话声颤。舌质偏红，苔白，脉细。测血压150/86mmHg，血常规：血红蛋白70g/L。证属阴血不足，心肝血亏，虚风内动，筋脉失养。治以养血熄风。处方：熟地、白芍各20g，当归15g，川芎、天麻、钩藤各10g。二诊：服药9剂，两手颤抖明显减轻，手能持物，语言正常，惟手麻、头摇未减，守原方加地龙10g，全蝎3g，连服10剂，手颤、头摇完全消失，余症亦瘥。追访1年未复发。（《陕西中医》1988，10：459）评析：肝藏血，主筋，肝血不足，不能濡养筋脉，以致虚风内动，即所谓血虚生风是也，故予四物汤养血柔肝，加天麻、钩藤、地龙、全蝎等熄风止痉，俾血足则筋柔，风熄则颤止。

9、补阳还五汤案（重症肌无力）：某女，63岁。患者近月来出现双眼睑下垂，吞咽困难，后渐四肢软弱乏力，行动困难，方来求治。诊见：体胖，面色晃白，语言謇涩，双眼睑下垂，不能