第二讲 老年微小病变性肾病-王思扬

第二节微小病变性肾病

一、概述

微小病变性肾病（minimal change disease，MCD）是临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构基本正常，电镜下以足细胞足突广泛消失为主的一类肾小球疾病，因肾小管上皮细胞内可有脂质沉积，也称类脂性肾病（Lipoid nephrosis）。好发于儿童，占80%左右。成人微小病变性的肾病综合征发病率约为20%。老年人所占比重略有上升，60岁后发病率又呈一小高峰。国外资料显示老年肾病综合征中主要类型为膜性肾病（25%~54%）和微小病变性肾病（15%~20%），目前国内有资料统计为膜性肾病占老年肾病综合征的46.2%，其次则为微小病变性肾病16.2%。

二、病理

肉眼可见肾脏肿胀，颜色苍白。光镜下肾小球无明显改变，可仅有轻度的系膜增生。由于近曲小管对脂蛋白的重吸收，近曲小管上皮细胞可有脂肪变性。肾间质无明显异常，全身水肿较严重时可出现肾间质水肿。免疫荧光阴性，偶见IgM及补体C3在系膜区呈微弱阳性。肾小球内一般无电子致密物沉积，有弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内可有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。经肾上腺皮质激素治疗，足细胞的改变可恢复正常。

三、病因

微小病变性肾病根据病因不同，可以分为原发性、家族遗传性和继发性三类。其中继发性微小病变性肾病多与药物、感染、肿瘤、过敏等有关。

老年患者应更加注意继发性因素，如各系统肿瘤（胃肠道肿瘤、淋巴瘤、肺癌）、慢性感染、药物史（NSAIDs、干扰素、利福平）。NSAIDs通过抑制COX来抑制花生四烯酸转变为PG和血栓素，COX-2在人体肾脏表达并对肾脏发育及肾小球正常功能起保护作用，对于COX的抑制使对肾脏有保护作用的PG减少。由于NSAIDs具有抗炎、抗风湿、解热镇痛等作用，在老年人中特别是类风湿关节炎、骨性关节炎患者中使用较广泛，对于各种发热及疼痛的缓解应用也较普遍，因此增大了继发性肾病综合征的几率，成为老年继发性MCD的主要原因。

四、发病机制

目前对本病的发生机制和病变的具体形成过程尚不明确，可能的环节包括：①T细胞免疫反应异常、免疫球蛋白产生异常以及免疫反应过程中产生某些致病因子可导致患病；②全身致病因素及部分患者血液中IL-2升高导致肾小球基膜负电荷减少，电荷屏障功能降低，足突融合，形成蛋白尿。广泛足突消失融合可能参与形成蛋白尿，但目前关系仍不明确。

五、临床表现

主要表现为肾病综合征（尿蛋白>3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，水肿，高脂血症）。水肿较明显，是早期表现。蛋白尿主要为选择性，也可出现非选择性蛋白尿。血尿不突出，有明显血尿者应注意肾静脉血栓或其他导致血尿的疾病。老年MCD患者高血压较其他年龄段多见，这可能与年龄本身因素有关。

大多数患者肾功能正常，但少数年龄较大者可由于有效血容量不足或其他不明原因出现急性肾衰竭，此类患者多同时伴有尿蛋白量大，严重低蛋白血症，严重肾间质水肿可引起特发性急性肾衰竭。大多数患者肾功能可恢复但所需时间较长。

其他MCD并发症包括感染、电解质紊乱、血栓栓塞、营养不良和内分泌功能紊乱。老年人由于抵抗力降低且激素及细胞毒类药物的应用增加了感染几率。由于高脂血症及某些蛋白丢失等原因使患者易发生栓塞或血栓，年龄也是血性并发症的危险因素之一。

六、诊断及鉴别诊断

本病好发于儿童且激素疗效较好，因此可不通过肾活检，直接通过肾病综合征及足量激素治疗缓解作出诊断。但老年患者因肾脏衰老及其他系统疾病原因可能使肾病综合征表现不突出，存在非单纯性的肾病综合征及激素依赖或激素抵抗，故在治疗前应考虑到多种继发因素，详细询问病史并进行肾活检，同时结合临床资料以明确诊断。

传统观念认为肾活检导致老年患者出血或其他并发症，但近期发现老年患者肾活检成功率较高，并发症出现率低且往往并不严重，考虑到老年人治疗时出现副作用风险较大，故有必要进行肾活检指导治疗。通过肾活检明确微小病变性肾病的诊断从而使患者及时应用激素治疗。

注意与以下疾病进行鉴别:

1.系膜增生性肾小球肾炎：非IgA型系膜增生性肾小球肾炎与微小病变性肾病临床表现相似。光镜下表现为系膜与基膜增生，存在免疫复合物沉积，电镜下系膜区有电子致密物沉积。

2.局灶性节段性肾小球硬化：由于该病局灶节段性的特点，病理切片时可能会因取到未病变肾小球而误诊，注意结合临床鉴别，必要时重复肾活检。

3.IgA肾病：典型症状易与微小病变性肾病区别，但小部分临床表现为肾病综合征的患者病理检查光镜下可无明显改变，电镜下也可有广泛足突消失。

4.膜性肾病：免疫荧光可见IgG沉积，电镜下存在电子致密物沉积，鉴别较易。

七、治疗与预后

1.一般治疗：休息为主，保持适度活动防止静脉血栓形成。老年人应注意补足各类营养素，低盐低脂低蛋白饮食，由于老人常糖耐量减低故宜多摄入膳食纤维。

2.对症治疗：利尿消肿，抗凝，抗感染，防治急性肾衰竭等并发症。老人由于肾血流量、肾小球滤过率及肾小管功能下降，在应用利尿剂时应适当，以免引起低钾血症、低钠血症及心律失常等副作用。老年继发性MCD的主要原因为使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），所以若患者有服用NSAIDs病史，可先嘱其停用NSAIDs数周，当肾病综合征仍不缓解时，可应用糖皮质激素治疗。由于NSAIDs抑制前列腺素的合成，因此可能会影响到噻嗪类或袢利尿剂的疗效。

3.糖皮质激素：大部分患者使用激素可使症状缓解，但易复发。缓解后应注意维持缓解，防止复发。

儿童患者对于激素效果较好，但随着患者年龄增加，疗效呈下降趋势。成人治疗起始以泼尼松1mg/(kg·d)(一般不超过60mg/d)或甲泼尼龙0.8mg/( kg·d)。大部分患者8周可缓解，少部分患者可延长至12~16周，完全缓解2周后开始减量，约每两周减原剂量5%~10%。总疗程约8-12月。

老年微小病变单用激素即可完全或部分缓解，这一点与成人或儿童相似，老年微小病变对糖皮质激素有较良好的反应性，但激素起效时间延迟。80%-90%对激素治疗有效，并且与年轻患者相比复发率较少，并且复发后对再次治疗依然敏感[3]。香港学者报道，中国老年人微小病变性肾病对激素的治疗反应与青年组相似，治疗8周可以接近90%，且复发率较低，因而重复治疗的几率低于青年组治疗所需的药物剂量也较少，因此激素治疗相关的副作用并不多[i]。

4.细胞毒类免疫抑制剂：激素依赖型、激素抵抗型或多次复发时可考虑联合应用此类