(NAFLD)诊疗现状

临床及病理诊断分型
单纯性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相关 单纯性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相关 性肝硬化
NAFLD的原发和继发性相关因素 NAFLD的原发和继发性相关因素
原发性
向心性肥胖（55－90％） 向心性肥胖（55－90％） 2型糖尿病（30－50％）/ 胰岛素抵抗（～100％） 型糖尿病（30－50％） 胰岛素抵抗（～ ％） ％）/ （～100 高甘油三酯血症（50－70％） 高甘油三酯血症（50－70％）
129例NAFLD定群研究观察13.7年 129例NAFLD定群研究观察 定群研究观察13.7年
NASH 71例，肝硬化4例 71例 肝硬化4 19人死亡： 19人死亡 人死亡：
肝脏相关 2.8% vs 0.2% 总人群 15.5% vs 7.5% 总人群 心血管
（Ekstedt 2006)
NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源 NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源
Bedossa，2007 ，
NAFLD对CHC的影响 NAFLD对CHC的影响
MS组分及其发生率增高 MS组分及其发生率增高 对纤维化进展的影响
40%CHC+NAFLD患者纤维化加剧 40%CHC+NAFLD患者纤维化加剧 独立预测因子:年龄、ALT、 独立预测因子:年龄、ALT、汇管区周围坏死炎症
HSC: 激素敏感性脂酶 LPK:肝型丙酮酸激酶 ACL:ATP柠檬酸裂解酶 激素敏感性脂酶; 肝型丙酮酸激酶; 肝型丙酮酸激酶 柠檬酸裂解酶 ;FAS:FA合成酶 合成酶;LCE:长链 延长酶 长链FA延长酶 合成酶 长链 延长酶;CPT:肉碱棕榈酸转移酶 肉碱棕榈酸转移酶
NAFLD肝内脂组成分的改变 NAFLD肝内脂组成分的改变
对病毒治疗应答的影响
EVR/ETR/SVR↓的影响因素 EVR/ETR/SVR↓的影响因素
BMI>30，HCV- IR，纤维化进展/ BMI>30，HCV-1，IR，纤维化进展/肝硬化
CHC- SVR明显低于 CHC-1的SVR明显低于CHC-3（39%VS72%） 明显低于CHC- 39%VS72%） IR使SVR↓：细胞胰岛素与IFN信号途径之间对话 IR使SVR↓：细胞胰岛素与IFN信号途径之间对话
HCV基因 HCV基因3型病毒蛋白尤为核心蛋白直接作用 基因3
代谢性脂肪肝（ 代谢性脂肪肝（meabolic steatosis） steatosis）
IR/MS诱致 IR/MS诱致 CHC-百度文库,CHCCHC-1,CHC-4
CHC合并 CHC合并NAFL/NASH 合并NAFL/NASH
肝细胞脂变和气球样变↑ 肝细胞脂变和气球样变↑ 肝组织肥大细胞密度↑ 肝组织肥大细胞密度↑
Puri，2007 ，
内脏肥胖作为中心作用
脂肪肝
2 3 4
胰岛素抵抗
内脏脂肪组织
1
炎症、纤维化 炎症、
代谢综合征
脂肪激活的炎症信号通路
Maher, 2008
脂肪肝: 脂肪肝: TG/FA↑ TG/FA↑
+
二次打击： 二次打击： IR、 IR、氧应激 线粒体功能不全 细胞因子、 细胞因子、营养改变
加下列≥ 加下列≥2项标准 1.BMI ＞ 30kg/㎡，腰/臀 30kg/㎡ 男> 0.9 女> 0.85 2.TG ≥ 150mg/dl HDL-C男 HDL<35mg/d 女<39 mg/d 3.血压 3.血压≥ 140/90mmHg 血压≥ 4.微量白蛋白尿 4.微量白蛋白尿 ≥20µg/min 20µ 或白蛋白/肌酐≥ 或白蛋白/肌酐≥ 20 mg/g
Shneider 2006
连续肝活检研究评估NAFLD患者 连续肝活检研究评估NAFLD患者 NAFLD 肝纤维化分期变化
作者（ 作者（年） 病例数 两次肝活检平均 时间(y)（范围） 时间(y)（范围） 进展n 进展n （％） 稳定n 稳定n（％） 改善n 改善n （％）
Harrison,03 Fassio,04 Adams,05 Ekstedt,06
脂肪性肝炎的病因分类
非酒精性脂肪性肝炎:NASH 非酒精性脂肪性肝炎:NASH 酒精相关性脂肪性肝炎:AASH 酒精相关性脂肪性肝炎:AASH 病毒相关性脂肪性肝炎:VASH 病毒相关性脂肪性肝炎:VASH 药物相关性脂肪性肝炎:DASH 药物相关性脂肪性肝炎:DASH 代谢相关性脂肪性肝炎:MASH 代谢相关性脂肪性肝炎:MASH
增加HCC发生的危险性 增加HCC发生的危险性
肥胖与糖尿病的影响 肝脂变与HCV相关 相关HCC术后复发有关 肝脂变与HCV相关HCC术后复发有关
Perumalswami06，Gopal06，Conjeevaram07，Takuma07 ， ， ，
CHB与NAFLD的相关性研究 CHB与NAFLD的相关性研究
脂肪肝的严重度（ 脂肪肝的严重度（B超）和代谢综合征 16486） 危险因素相关（n＝16486）
无脂肪肝 例数 空腹血糖受损 糖尿病 高甘油三脂血症 血压（ 血压（≥130/85) BMI ≥25 AST或 AST或ALT ≥1×ULN ≥1× 6645 2012（ 2012（30.3%) 231(3.5%) 1171(16.8%) 2918(41.9%) 1467(22.1%) 493(7.1%) 轻度脂肪肝 8377 3312(39.5%) 635(7.6%) 3739(43.0%) 4729(54.4%) 4629(55.3%) 1877(21.6%) 重度脂肪肝 809 377(46.6%) 139(17.2%) 558(66.3%) 603(71.6%) 729(90.1%) 506(60.1%) P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
Bedossa 2008
代谢综合征诊断标准
1999WHO
胰岛素、空腹／餐后血糖↑ 胰岛素、空腹／餐后血糖↑
2005IDF
腰围: 腰围:男≥94cm,女≥80cm 94cm,女
2006亚太ATP-Ⅲ ATP下列5项中符合3 下列5项中符合3项标准 1.腰围 1.腰围:男≥90cm,女≥80cm和 腰围: 90cm,女 80cm和 )BMI≥25kg/㎡ (或)BMI≥25kg/㎡ 2.TG≥150mg/dl (1.7mmol/L)或 (1.7mmol/L)或 治疗中
总脂质↑ NAFL>NASH 总脂质↑：NAFL>NASH 三酰甘油（TAG） NAFL>NASH 三酰甘油（TAG） ↑：NAFL>NASH 二酰甘油（DAG） NAFL>NASH 二酰甘油（DAG） ↑：NAFL>NASH TAG/DAG ↑：NASH>NAFL NASH>NAFL 游离胆固醇（FC） NASH>NAFL 游离胆固醇（FC） ↑：NASH>NAFL 磷脂酰胆碱（PC） NASH～ 磷脂酰胆碱（PC）↓： NASH～NAFL FC/ PC ↑：NASH>NAFL ↑：NASH>NAFL 总多不饱和脂肪酸（PUFA） NASH>NAFL 总多不饱和脂肪酸（PUFA） ↑NASH>NAFL ω6FA↑：NASH>NAFL 6FA↑ NASH>NAFL ω 6FA/ ω3FA ↑：NAFL>NASH 6FA/ NAFL>NASH
非酒精性脂肪性肝病 NAFLD） （NAFLD）的诊疗现况
定义和类型
定义
NAFLD是一种肝组织病理学改变与 NAFLD是一种肝组织病理学改变与ALD相类似 是一种肝组织病理学改变与ALD相类似 但无过量饮酒史的临床病理综合征 肝内TG储积 肝湿重的5%,>30%的肝实质细胞 储积> 肝内TG储积>肝湿重的5%,>30%的肝实质细胞 出现脂变 遗传-环境-代谢应激相关性疾病， 遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合症 的肝脏表现
60%来自脂肪组织的非酯化FA 60%来自脂肪组织的非酯化 来自脂肪组织的非酯化FA 25 %来自肝内脂肪生成 %来自肝内脂肪生成 15%来自饮食 15%来自饮食
Dounelly 2005
图:IR状态下肝 储积的代谢改变 状态下肝TG储积的代谢改变 状态下肝
Browning, Horton2004
与CHC合并NAFLD的比较 CHC合并 合并NAFLD的比较
发病率低，病变程度较轻，合并NASH的比例相对较少 发病率低，病变程度较轻，合并NASH的比例相对较少
Poynard2003，Kokie2005，Bedossa2007，Fran ， ， ， ceschini2007，Sterling2008 ，
278例CHC合并NAFLD的前瞻研究 278例CHC合并 合并NAFLD的前瞻研究
观察项目 组织学（%） 组织学（ Log HCV-RNA HCVHCVHCV-1(%) HCVHCV-3(%) HCVHCV-4(%) 其他型 (%) HOMAHOMA-IR MS (%) AST(ULN) CHC 57 6.3 52 18 20 10 2.5 7 1.6 CHC+NAFL CHC+NASH 34 6.3 47 23 18 12 4.0 20 2.0 9 6.2 42 33 25 0 4.5 14 2.9
脂肪毒： 脂肪毒： LCFA 脂肪乙酰CoA 脂肪乙酰CoA 二酰甘油 神经酰胺
NASH： NASH： TG/FA ↓
脂质异位/MS 脂质异位/MS
图：NAFLD：二次打击与脂肪毒 ：
McClain，2007 ，
HCV相关脂肪肝分型 HCV相关脂肪肝分型
病毒性脂肪肝（ 病毒性脂肪肝（Viral Steatosis） Steatosis）
继发性
中毒性
酒精,工业和自然界毒物,可卡因, 酒精,工业和自然界毒物,可卡因,药物
营养性
TPN,饥饿 恶病质,快速减重,神经性厌食,消瘦. TPN,饥饿,恶病质,快速减重,神经性厌食,消瘦.恶性营养不良 饥饿,
手术
旁路术,盲襻(细菌过度繁殖) 旁路术,盲襻(细菌过度繁殖)
其他
伴IR 多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征, 多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合质缺陷 不伴IR 不伴IR HBV,HCV,HDV,甲状腺病 下丘脑-垂体病,celiac病 HBV,HCV,HDV,甲状腺病,下丘脑-垂体病,celiac病,IBD 甲状腺病, 先天性代谢性疾病（ wilson病 1AT缺乏 线粒体病变） 缺乏， 先天性代谢性疾病（ wilson病， α1AT缺乏，线粒体病变）
加下列≥ 加下列≥2项标准 1.TG＞ 1.TG＞150mg/dl (1.7mmol/L)或 (1.7mmol/L)或 治疗中
2.HDL2.HDL-C男 <40mg/dl(0.9mmol/L) 3.HDL-C男 <1.03mmol/L,女 3.HDL<1.03mmol/L,女 <1.29mmol/L 女<50mg/dl(1.1mmol/L) 3.血压 3.血压≥ 130/85mmHg 或治疗中/ 血压≥ 或治疗中/ 此前已诊断高血压 4.空腹血糖 4.空腹血糖≥100 mg/dl 空腹血糖≥ (5.6mmol/L)或治疗中 或治疗中/ (5.6mmol/L)或治疗中/此前已诊 断DM 4.血压 4.血压≥ 130/85mmHg 或治疗中 血压≥ /此前已诊断高血压 5.空腹血糖 5.空腹血糖≥100 mg/dl 空腹血糖≥ (5.6mmol/L)或治疗中 或治疗中/ (5.6mmol/L)或治疗中/此前已诊 断DM
Hsiao PJ, et al.J Gastroenterol Hepatol 2007；22：2118 ； ：
NAFLD的自然史及转归 NAFLD的自然史及转归
5-10y 10-15y 1010y
单纯性脂肪肝
17%
NASH
15-25% 15-
肝硬化
肝病相关死亡
亚急性肝衰竭
HCC
肝移植后复发
McCullough 2005
22 22 103 70
5.7(1.4~15.7) 4.3(3~14.3) 3.2(0.7~21.3) 13.8(10.3~16.3)
7(32) 7(32) 38(37) 29(41)
11(50) 11(50) 35(34) 30(43)
4(18) 4(18) 30(29) 11(16)
NAFLD病死率的流行病学调查 NAFLD病死率的流行病学调查