腹膜透析相关感染防治

实验室 流出液白细胞总数大
于100个/ul，多形核 白细胞至少50% ，可 能是腹膜炎 革兰氏染色 多数情况下为阴性结 果 可发现真菌感染
5
实验室检查
透出液微生物培养 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生
事件的20% 标准培养技术 用血培养瓶 把50ml透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果：24－72h
在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下， （腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相 关感染方案指南
1983年首次发表 1989，1993，1996和2000年进行了修订 最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最
近的指南中增加了腹膜炎预防部分
3
腹膜炎的诊断
4
腹膜炎的表现
透出液混浊 腹痛/反跳痛 出口处/隧道的检查 其他：发热
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腹膜炎术语
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难治性腹膜炎的治疗
33
难治性腹膜炎
定义 经合适抗生素治疗5天症状不改善 处理 拔管 保护腹膜以备以后使用 防止合并症和死亡率
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复发性腹膜炎 定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相
同致病菌属引起的腹膜炎
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腹膜炎时腹透管拔除
ISPD 指南 拔管指征： 复发性腹膜炎 难治性腹膜炎 真菌性腹膜炎 难治性腹透管感染 目的 保护腹膜而非保护腹透管
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腹膜炎发生率
1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-1013
2. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 2002;13:1307–20
2. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-380
培养阴性腹膜炎的治疗
步 骤1
步 骤2
步 骤3
28
培养阴性腹膜炎的原因
抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 缓慢生长细菌 分枝杆菌 军团菌 真菌 其他： 弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒
29
真菌性腹膜炎的治疗
30
腹膜炎的治疗时间
轻症－2w 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜炎 重症－3w 金葡菌腹膜炎 G－菌腹膜炎 肠球菌腹膜炎
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腹膜炎时腹透管再置
同期再置指征 难治性出口处感染 复发性腹膜炎 使用抗生素 透出液清 后期再置指征 难治性腹膜炎： 2－3w
真菌性腹膜炎： 2－3w
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腹膜炎的预防
38
PD相关感染的预防
每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD 预后。每一中心要监测感染率，至少每年 一次
PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者 月一次（每0·67患者年一次）
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感染的原因学分析
操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 Байду номын сангаас秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全
身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗
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感染的病原学分析
监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎) 的可能致病原因和培养结果
调查腹膜炎复发的频率 针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来
初次治疗48小时内，多数患者临床症状出 现较大改善
如48小时后无改善 再做细胞计数和分类 微生物培养 采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生
素以放大培养结果
20
腹膜炎的后续治疗
21
凝固酶阴性的葡萄球菌
步 骤1
步 骤2
步 骤3
22
肠球菌/链球菌腹膜炎治疗
步 骤1
步 骤2
步 骤3
23
金葡菌腹膜炎治疗
40
3. 庞慧华, 钱家麒. 中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409
仁济及多伦多比较研究
Fang W, et al. 2007. Unpublished data
41
PD相关感染的预防
持续质量提高 （Continuous Quality Improvement)
PD相关感染 感染的原因学分析 感染的病原学分析
腹透引流液细胞计数>100mm3WBC‘s (poly 50%)
步骤2
开始经验治疗
11
腹膜炎患者评估和实验室检查
步 骤 3
12
腹膜炎经验性治疗
在明确致病菌之前就开始治疗
13
经验性抗生素的选择
经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳 性菌和阴性菌
抗生素留腹时间至少要求6小时 中心个体化 依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择
9
透出液混浊的鉴别诊断
病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液嗜酸性粒细胞增多 血性腹水 恶性肿瘤（罕见） 乳糜腹水（罕见） 干腹时取样
10
腹膜炎患者评估和实验室检查
0小时 步骤1
评估＃ 腹透引流液混浊和/或腹痛
评估出口处和皮下隧道
腹透引流液细胞计数/分类， G染色，培养＃＃
步 骤1
步 骤2
步 骤3
24
假单孢菌性腹膜炎治疗
步 骤1
步 骤 2
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其他单－G－菌腹膜炎治疗
步 骤1
步 骤2
单一G－感染－－接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关 26
多种微生物引起的腹膜炎治疗
步 骤2
若有腹透管感染， 步
拔管*
骤2
G＋－－接触污染或腹透管感染；27 G－－－腹腔内病变
经验性抗生素
14
腹膜炎经验性治疗
步 骤 1
步 骤 2
15
经验性抗生素选择
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腹透液中抗生素的稳定性
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无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者 （定义为尿量大于100ml/天）：按经验
药物剂量应增加25％
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腹膜炎的后续治疗
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腹膜炎的后续治疗
一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应 作适当调整
腹膜透析相关感染的防治
1
PD相关腹膜炎
腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 可导致技术失败和住院，及患者高发病率
甚至死亡相关 严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰
竭 发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－
1.5年 腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％
2
PD相关腹膜炎
6
标本处理技术
7
结语
腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率
具有重要意义
8
PD相关腹膜炎
诱因 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全
身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗