克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程

·专家笔谈·
克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程
何瑶 陈 湖
ＤO Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４ １４３２．２０１６．０７．００２作者单位：５１００８０ 广州，中山大学附属第一医院消化科通信作者：陈 湖，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｍｉｎｈｕ＠ｖｉｐ
．１６３．ｃｏｍ C
Ｄ已成为近十年消化领域最热门的话题，尽管对这一疾病的认识正逐渐加深，但困惑亦随之增加。

一方面，困扰了人类数百年的结核病在中国依然猖獗，另一方面，C Ｄ患者例数却以相当惊人的速度在中国增加着。

C Ｄ与肠结核临床表现惊人相似，但在某些处理措施上却截然相反，治疗C Ｄ的关键手段如免疫抑制剂、生物制剂，可使结核病复燃、播散，误诊误治会导致非常严重的后果，因此鉴别C Ｄ与肠结核意义重大。

一、传统鉴别诊断方法的局限性
最初也最为朴实的做法是尝试寻找阳性率高的诊断“金标准”。

遗憾的是，至今C Ｄ的诊断仍主要依靠综合判断和对疾病的随访（
至少１年以上，符合C Ｄ的病程）
［１
］；而肠结核诊断的“金标准”（典型干酪样坏死性上皮肉芽肿、抗酸染色阳性或结核分枝
杆菌培养阳性）
阳性率极低［２］。

因此，各种寻找兼具高敏感度和特异度的诊断标准的努力一直“在路上”。

通过对传统的诊断方法包括临床、内镜、影像、病理、P P Ｄ，以及诊断性抗结核治疗的研究，大大提高了临床医师对C Ｄ和肠结核的认识，如临床表现同时有活动性肠外结核者提示为肠结核，有肛周病变、肠内外瘘则提示C Ｄ，但伴有活动性肺结核的肠结核患者比例极低，
肛周病变亦可见于肠结核患者，仅依靠临床特征无法获得满意的鉴别诊断结果。

典型的结肠镜下特征，
如纵形溃疡、铺路石样外观提示C Ｄ，
环形溃疡提示肠结核，但这些指标受检查者主观影响较大，理论上要求有统一的标准，且检查者能准确把握标准才具指导价值，
如诊断纵行溃疡要求的溃疡长径≥４ｃｍ，
诊断环形溃疡要求的溃疡周径≥１／２肠周等［２］。

此外，临床上仅约２０％～３０％
的病例具备上述典型内镜下征象，故目前内镜下诊断仍在很大程度上依赖于检查者的临床经验。

内镜下活组织病理检查仅能给出倾向性的结果，如肉芽
肿的大小、数量、部位、是否融合等指标，其在C Ｄ与肠结核中存在一定差异，但鉴别诊断的敏感度和特
异度均不理想［
３
］。

在此状况下，由于担心误诊而误用免疫抑制剂的不良结局，过度的诊断性抗结核治疗难以避免，而随着多药耐药结核分枝杆菌的增加，希望依靠诊断性抗结核治疗的方法做出最终诊断的目标亦难以实现。

二、近年新技术应用的价值
近年随着诊疗技术的发展，对C Ｄ和肠结核的鉴别诊断取得了长足的进展，如传统的小肠钡剂造影已让位于计算机断层扫描小肠造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ，C T Ｅ）和磁共振小肠造影（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ，M R Ｅ）。

某些典型征象如小肠节段性病变、靶征、梳状征对C Ｄ的诊断特异度超过９０％［４］
，
大大提高了影像技术在诊断中的地位，
但也存在与内镜检查同样的问题，仅有５０％左右的病例具有典型的C T Ｅ／M R Ｅ征象。

结核 P C R 技术诊断肠结核的特异度接近１００％，
但遗憾的是灵敏度欠佳（研究报道为２０％～８０％不等）
，使之未能发挥较好的作用［５ ６］。

γ
干扰素释放试验，包括T 细胞酶联免疫吸附技术（ｑ
ｕａｎｔｉF ＥR O Ｎ T BＧｏｌｄ，Q F T Ｇ）和T 细胞酶联免疫斑点技术（Tｃｅｌｌｅｎｚｙｍｅ ｌｉｎｋｅｄｉｍｍｕｎｏ ｓｐｏｔａｓｓａｙ，T S P O T．T B ）２种方法，由于不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌的影响，其筛查结核分枝杆菌敏感度和特异度均高于传统的P P Ｄ，尤其是T S P O T．T B 对结核分枝杆菌的阴性预测值超过
９０％［７］
，
从而大大提高专科医师应用免疫抑制剂尤其是生物制剂治疗C Ｄ的信心。

尽管新技术的应用大大减少了误诊的发生，但任何单项指标对鉴别诊断的价值都十分有限，而且生物制剂的应用对结核病的排查提出了更高的要求。

三、建立量化的诊断预测模型大幅度提高了准确性
既然目前已有上述多种传统的和先进的诊断手段，研究已发现每种检查手段各有所长，如取众家之长，能否获得准确性高且具备临床上可操作性的诊
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７３４—中华消化杂志２０１６年７月第３６卷第７期 C ｈｉｎJＤｉｇ，J ｕｌｙ２
０１６，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．７
断方式方法？结合多项有价值的指标，建立鉴别肠结核与CＤ的预测模型可望实现这一目标。

早期韩国学者建立了仅包含内镜特征的“内镜评分系统”，报道的诊断CＤ与肠结核的阳性预测值分别达９４．４％和８８．９％［８］；最近我国的一项回顾性研究分别建立了包含临床指标的“临床诊断方程”和包含C TＥ指标的“C TＥ诊断方程”，报道的诊断准确率超过９０％［９］；印度学者的建模研究同时纳入了取自临床、内镜和病理的指标，用于鉴别CＤ与肠结核的敏感度、特异度和准确率分别为８３．０％、７９．２％和８１．１％［１０］；我国对CＤ与肠结核的鉴别诊断的多中心回顾性研究，所构建的评分系统以尽量减少误诊（诊断特异度达１００％）、临床可操作性强（评分简便直观）为目标，结果显示采用该特异性高的评分系统，临床确诊率仅３３．１％［２］。

由上述研究可见，目前的建模研究报道的鉴别诊断准确率差异大，存在以下缺点，如均为回顾性、小样本研究，仅纳入部分检查手段，缺乏前瞻性验证，公式复杂，临床可操作性欠缺等。

最近我国的一项研究发现，如仅采用前述韩国学者建立的“内镜评分系统”进行CＤ与肠结核鉴别诊断，准确率仅为６６．７％，在此基础上加入C TＥ指标可提高至９５．２％，提示纳入更多有价值的指标可获得更理想的结果［１１］。

目前国内正在进行的一项前瞻性多中心CＤ与肠结核鉴别诊断的研究已进入尾声，希望该结果能对中国CＤ与肠结核的鉴别有所贡献。

四、展望未来
医学要在将来继续迅猛发展离不开大数据、高科技，离不开精准诊断、精准治疗。

基于大数据基础的诊断模型的建立，以及利用如高通量蛋白质和（或）基因检测等先进技术，更敏感、更特异地锁定结核病证据，将可能为鉴别诊断CＤ和肠结核提供更丰富、更确切的数据。

参考文献
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（收稿日期：２０１６ ０３ ０４）
（本文编辑：冯缨）
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—中华消化杂志２０１６年７月第３６卷第７期CｈｉｎJＤｉｇ，Jｕｌｙ２０１６，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．７。