胸痹

新安医学内科精华 第二章 心系病证 第二节 胸痹
安徽中医学院第一附属医院 干部心血管科——程晓昱
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概述
胸痹： 是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得 卧为主症的一种疾病。 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，
重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心， 即所谓真心痛。
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沿革
由于心痛与胃脘痛及其他上腹 疼痛部位相近，部分 新安医家著作中通常一并讨论。罗周彦的《医宗粹言· 第六 卷· 心痛》、方肇权的《方氏脉症正宗· 第三 卷· 心痛》等。
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临床运用与辨治特色
3 、阴寒凝结证
治疗辨证分型
证候
心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，手足不温，冷 汗自 出，胸闷心悸，面色苍白，苔薄白，脉弦紧。
治法 方药
辛温散寒，温振心阳 吴谦在《医宗金鉴·卷二十·胸痹心痛短气病脉证 并治 第九》中治“胸痹之病，喘息咳唾，胸背 痛，短气，寸口脉沉而 迟，关上小紧数”，用 瓜蒌薤白白酒汤。
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临床运用与辨治特色 西医 ：
现代临床认为，胸痹相当于西医学中的冠状动脉粥 样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、 二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性 阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，以胸闷、心痛彻背、 短气、喘不得卧等为主要临床表现。
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临床运用与辨治特色
中医病机： 本虚标实，虚实夹杂 发作期以标实为主 缓解期以本虚为主的特点
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病证鉴别诊断
心痛与胃脘痛的鉴别
孙文胤在《丹台玉案·卷之三·心痛门》 中也说:“心痛者， 非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然果何以 知之?盖心 包络护捧其心，脉络相系位居心之四旁，火载痰而上 升， 碍其所居，胞络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认以 为心 痛也。胃脘近心，位居心下，而络于脾，饮食过多， 不能克化，伤 乎胃脘，病根常在，略伤饮食，即闷闷作 痛，亦误认以为心痛也。” 并指出:“惟平素原无心痛之 疾，卒然大痛无声，面青气冷，切牙 噤齿，手足如冰冷 者，乃真心痛也。盖寒邪直犯君火，旦发则暮死，暮发则 旦死，不救之证也。” ——指出了心痛与胃脘痛有着本质的 区别和不同的预后。
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沿革
在治疗上， 根据不同证候，推荐用瓜蒌薤白白酒汤、 瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤 白桂枝汤，以取温通散寒、 宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特 点。 随着认识上的逐渐成熟，新安医家对胸痹心痛的病因、 病机、 证候鉴别、辨证论治、用药经验等都有所发挥， 并积累了大量的诊 治医案，具有重要的临床指导价值。
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沿革
吴谦在《医宗金鉴·卷二·辨太阳病 脉证并治中篇》中 提到胸痹的概念，说:“胸为气海，一有其隙， 若阳 邪干之则化火，火性气开不大病痹也。若阴邪干之则 化水，水 性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而 为胸痹也。”又说:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之 胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病，轻者即今之胸满， 重者即今之胸痛也”（《医宗金鉴·卷二十·胸痹 心痛 短气病脉证并治第九》）。 汪昂在《医方集解·二卷·瓜蒌薤 白白酒汤》中为:“胸 中者，心肺之分，故喘息而咳唾。诸阳受 气于胸中， 转行于背，气痹不行，故胸背为痛而短气。”
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Baidu Nhomakorabea 典型病案
病案一
王，气逆自左升，胸脘阻痹，仅饮米汤，形质丌得 下咽，此属 胸痹，宗仲景法，瓜蒌薤白汤。 又，脉沉 如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉 热，凡木郁达之，火郁发之，患在上宜吐之。 巴豆霜 （制）一分，川贝母三分，桔梗二分，为细末服。吐后， 服凉水即止之。（选自清代叶天士《临证指南医案·卷 一·胸痹》）
孙一奎在《赤水玄珠· 卷四· 心痛门》中说:“真 心痛者，手 足青至节，夕发旦死，寒邪伤其君主也。今之治例，皆非 真心痛也，以其在心之部位而名心之脉络，或手心主之脉 络，或 胃脘胸膈，或食伤，或寒伤，或气逆，或痰饮， 或死血，或虫，或 郁火，皆致痛也。”
——指出九种心痛中既包括真心痛，也包括胃脘痛 或胆道 蛔虫症等上腹疼痛证候，并认为:“肝虚则胸痛引背胁，实 则胸痛不能转侧，喜太息。”
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临床运用与辨治特色
2、 痰浊闭阻证
治疗辨证分型
证候
胸闷如窒而痛，痰多气短，形体肥胖，伴有倦怠 乏力， 纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿 痕，苔浊腻或白滑， 脉滑。 通阳泄浊，豁痰宣痹 吴谦在《医宗金鉴·卷二十·胸痹心痛短气病脉证 并治 第九》中治“胸痹，不得卧，心痛彻背 者”，用瓜蒌薤白半夏汤。
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临床运用与辨治特色 治疗原则：
治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后 再予扶正， 必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。 标实当泻，针对气滞、 血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机， 活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰， 尤重活血通脉治法;
本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼 见肺、肝、 脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之 偏衰，尤其重视补益心气之不足。 ——在胸痹的治疗中，尤其是对于真心痛的诊治，必须 辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早 投用益气固脱之品。
进贤三尹张思轩公，与潘少保印川公，皆受室亍施氏，称联襟 于。施故富 家，而张公夫人贤惠，治家勤笃，为人精洁周致，以产 多而气血惫，又以婚 嫁繁，而费用不支积忧，年将五十，因病心 痹，发则晕厥，小水短涩，胸膈 痛不可忍，烦躁，干哕恶，内蒸热，气上腾，肌削骨立，月汛不止。苕城时辈， 有认为气怯 者，有认为隔食者，皆束手无措。尸寝浃旬，浆粒不入口者五日， 凶具备而待毙，举家计无所之，惟神是祷。予适在潘府，逆予诊 之，脉左弦 大，右滑大而数。诊毕，予曰:可生也。 《病机》于: 诸逆吐酸，皆属亍火;诸风掉眩，皆属亍木。法当调肝清热，开 郁 安神。诸医群然目摄而背谑曰:书于骨蒸肉脱者死，形瘦脉大胸中 多气者死， 绝谷食者死。孙君独许其生，果药王再世哉。予若不 闻，而捡药以进。竹茹、 滑石各三钱，白豆蔻仁七分，半夏曲、橘 红、姜连、茯苓各一钱，甘草五分， 水煎，令一口口咽之。服毕， 哕止晕定。次日用温胆汤调辰砂益元散三钱， 服之，胸膈顿开，渐 进饮食，小水通长，烦躁尽减， 然安若无事。后用逍遥 散、六 君子汤，加黄连、香附，三越月而肌肉全，精神如旧。苕人骇然 曰:能 起此病，信药王矣。（选自明代孙一奎《孙文垣医案·卷 一·三吴治验》）
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病因病机
寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚 寒凝、血 瘀、 气滞、痰浊， 痹阻胸阳 阻滞心脉 心脉失养
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病因病机认识
吴谦说:“寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒， 主 上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主 中 焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴 邪得以 乘之，则胸背之气痹而不通，轻者病满，重者病痛，理 之必然也， 喘息、咳唾、短气证之必有也”（《医宗金鉴·卷 二·辨太阳病脉 证并治中篇》）。 吴谦认为胸痹的初始病因为寒邪内侵，寒主收引，既可抑遏阳 气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。发展 趋势多 由标及本，由轻转剧，轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻 滞气机，临床表现胸中气塞，短气;重者则为痰瘀交阻，壅塞胸 中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。
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治疗原则发挥
2.要分清胸痹轻重顺逆的丌同
新安医家认为，在胸痹的治疗中要分清轻重顺逆。 吴谦说: “胸痹胸中急痛，胸痹之重者也;胸中气塞，胸痹之轻者也。 水盛 气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。 气盛水者，则痞塞，主以橘枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。” 又说:“心痛彻背，尚有休止之时，故以瓜蒌薤白白酒加半夏 汤平剂治 之……心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒 邪甚，浸浸 乎阳光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂 圆主之。 方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴 邪而已” （《医宗金鉴· 卷二· 辨太阳病脉证并治中篇》）。说明胸 痹有轻重的不 同表现，治疗亦不相同。
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典型病案
病案二
王（三三），始于胸痹，六七年来，发必呕吐甜水黄浊， 七八 日后渐安，自述病发秋月，意谓新凉天降，郁折生阳， 甘味色黄， 都因中焦脾胃主病，仿《内经》辛以胜甘论。 半夏、淡干姜、杏仁、茯苓、浓朴、草蔻，姜汁法丸。 （选自 清代叶天士《临证指南医案·卷一·胸痹》）
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典型病案
病案三
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治疗原则发挥
1.要辨证认识标本缓急的丌同 也认为辨治胸痹当分清标本缓急， 并且认为“胸痛之证， 须分属气，属血，属热饮，属老痰。 颠倒木金散，即木香、郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。 属血郁痛 者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。 虚者，加人参更效。胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤， 重者大陷胸汤、丸治之。若吐唾稠黏痰盛，则用控涎丹” （《医宗金鉴· 卷四十三· 胁总括》）。这种辨证用药的态 胸 度则更加科学。
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临床运用与辨治特色
3 、阴寒凝结证
方解
治疗辨证分型
瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌实、薤白、白酒）。 方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛;白酒辛温散寒，活 血止痛。 兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳吐痰涎，可加茯苓、 杏仁等;阴寒极盛 之胸痹重证，表现为胸痛剧烈，痛无休止， 伴身寒肢冷，气短喘 息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒 之法，可予《赤水玄珠·卷 四·心痛门》中推荐的《金匮》 赤石脂丸（乌头、炮附子、炮蜀椒、干姜、赤石脂）。 亦可用《古今医统大全·卷之五十六·心痛 门》中的术附 汤（白术、附子、甘草）。
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治疗原则发挥
1.要辨证认识标本缓急的丌同 新安医家认为，本病病机为本虚标实，虚实夹杂。 标实当泻， 本虚宜补，尤其应重视补益心气之不足。 叶天士认为胸痹心痛的病 因病机是复杂的，可有寒热虚实 痰瘀等多种病理机制，分别按“胸 脘清阳不运、寒湿郁痹、 脾胃阳虚、血络痹痛”进行辨证治疗，临证效果明显。 吴谦说:“缓急者，谓胸痹痛而时缓时急也，当审其 缓急而 施治。若缓而不急者，以瓜蒌薤白白酒汤主之。今时缓时 急，故以薏苡附子散急通痹气，以迅扫阴邪也”（《医宗金 鉴· 二· 卷 辨太阳病脉证并治中篇》）。
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临床运用与辨治特色 胸痹的发病特点：
阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴 有其他症状，疼 痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。 常伴有心悸、气短、自汗等，一般持续几秒至几分钟缓 解，病情 严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷， 面色苍白，唇甲青紫，旦发夕死。 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴 食，感受寒冷而诱发。
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治法 方药
临床运用与辨治特色
2、 痰浊闭阻证 方解
治疗辨证分型
瓜蒌薤白半夏汤 （瓜蒌实、薤白、半夏）。方中瓜蒌、 薤白化痰通阳，行气止痛;半 夏清化痰热。痰盛苔厚腻者， 加薏苡仁、白蔻仁;痰浊郁而化热 者，用黄连温胆汤加郁金， 以清化痰热而理气活血。对亍痰气闭阻 亍上的重证，可用 叶天士在《临证指南医案·卷一·胸痹》中推荐 的《外台》桔 梗白散重剂，以涌吐发越为法治疗，使木郁达之，火 郁发 之。
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临床运用与辨治特色
1 、瘀阻脉络证
治疗辨证分型
证候 治法 方药
心胸疼痛，固定不秱，入夜为甚，甚则心痛彻背， 背痛 彻心，或心悸不宁，舌质紫暗，有瘀斑，苔 薄，脉弦涩。 活血化瘀，通络止痛 《临证指南医案·卷一·胸痹》中推荐治“痛久入 血 络，胸痹引痛”用桃仁延胡方。
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临床运用与辨治特色
1 、瘀阻脉络证 方解
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病因病机认识
方肇权在《方氏脉症 正宗·第三卷·心痛》中说:“古人之言 ‘真心痛'者，寒邪客其 君。旦发夕死，夕发旦死。其人之 死也，何其如是之速矣?岂其君 主之柔弱乎?抑是寒邪之利 害乎?此拟病之发耳，未穷病之源也。果人之心痛而速死者， 非一朝一夕之由也。必平居闲日，或软掌王事，而期功成;或 谋虑忧心，而恐未遂;或时乖运否，家计日促; 或遇事惊骇， 心伤神损。皆令人之气血日益煎伤，元神衰败，本命 之将 危耳。忽遇风寒乘其伤而中之，则将危之君主，何能复胜其 害 乎?虽然君主之病也，死于一刻，未尝不由于气血、脏腑 皆先病矣。” 可见真心痛病机总属于本虚标实，缓解期以本虚为主，发作 期以标实为主。
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病证鉴别诊断
心痛与胃脘痛的鉴别
心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位 相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。 如程钟龄说:“当胸之下，歧骨陷处，属心之部位，其发 痛者，则曰心痛。 然心不受邪，受邪则为真心痛，旦暮 不保矣”（《医学心悟·卷 三·心痛》）。 徐春甫在《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》 中指 出:“然心之包络与胃口相应，往往脾痛连心，或阳虚阴 厥， 亦令心下急痛，或他脏之邪亦有乘于心者，是则心 之别络受焉。”真心痛是心痛彻背（牵引、放射肩背）， 而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。
治疗辨证分型
桃仁延胡方（炒桃仁、延胡索、川楝子、木防 己、川 桂枝、青葱管）。 方中以桃仁、延胡索活血止痛，川楝子理 气止痛，木 防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。全方共奏活血 温通、通脉止痛之功，对胸腹疼痛皆可使用。若胸痛甚者， 可加降 香以活血理气止痛;若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。 而《古今医统 大全·卷之五十六·心痛门》中用立应散（延 胡索）治妇人血刺心痛。