高渗性非酮症糖尿病昏迷 PPT
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3.低渗溶液的合理应用 必要时应用0.6%低渗盐水。
4.小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和脑水肿。
5.积极处理合并的各器官功能衰竭。
糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒病例一例
入院查体：T 38.5。C,P114次/分，R20次 /分，BP120/70mmHg.呈深昏迷状态， 呼吸深大，压眶发射消失，双侧瞳孔缩小， 对光反射消失，舌质干燥，双肺可闻及湿 啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹软，双下肢浮肿，双侧巴氏征阳性。
实验室检查
1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L 2.电解质紊乱， 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或 正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱 水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继
发性醛固酮分泌状况。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条 途径。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖 型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗 过程中所需胰岛百度文库总量也较小，多主张用小剂量 胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度 稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。当血 糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄 糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例， 在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰 岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛 素。
(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治 疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无 肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治 疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电 图等灵活掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后， 钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。 人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入 1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补 磷可引起血钙降低和手足搐搦。
(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常 有不同程度的神经及精神症状，半数患者有 意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意 识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体 征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神 经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运 动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程 度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性 表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视， 以及局灶性或全身性癫痫发作。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急 症。高渗性昏迷多见于老年患者，约2/3病 例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。
常有明显诱因，如感染、急性肠胃炎、脑血 管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治 疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、 误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发 或促使病情恶化。
1.减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休克 的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏 迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免 延误诊断和救治。
2.用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性昏 迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正 后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原 因。实际死亡中感染属首位。
典型期
如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于 严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要 表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重 明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷， 舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环 衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈 静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷， 发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。
B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用 低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下， 血钠在140～150mmol/L 以下时，应改输等渗 氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L时， 改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。
C.休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除 补等渗液外，应间断输血浆或全血。
(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒， 一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者， 每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注 射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程 1～3 天，控制在600ml 以内。
老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为50.0%～69.2%
降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：
9
4血尿素氮常中度升高，可达 28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达 442～530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞 比容增大，血红蛋白量可升高。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管
型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水， 以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流， 恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常 且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化 钠液。
老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血 糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意 识进行性丧失四大特点。
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一 段过程，即为前驱期。患者发病较慢， 发病前数天常有糖尿病病症加重的临床 表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头 晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等， 反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的 基本原因是由于渗透性利尿失水所致。
②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、 重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6%
③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充 1～1.5L，前4h 补充1.5～3L，以后渐减慢速度， 一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补 液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速 尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心 脏病者必须作中心静脉压监护。
4.小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和脑水肿。
5.积极处理合并的各器官功能衰竭。
糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒病例一例
入院查体：T 38.5。C,P114次/分，R20次 /分，BP120/70mmHg.呈深昏迷状态， 呼吸深大，压眶发射消失，双侧瞳孔缩小， 对光反射消失，舌质干燥，双肺可闻及湿 啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹软，双下肢浮肿，双侧巴氏征阳性。
实验室检查
1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L 2.电解质紊乱， 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或 正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱 水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继
发性醛固酮分泌状况。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条 途径。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖 型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗 过程中所需胰岛百度文库总量也较小，多主张用小剂量 胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度 稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。当血 糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄 糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例， 在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰 岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛 素。
(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治 疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无 肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治 疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电 图等灵活掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后， 钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。 人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入 1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补 磷可引起血钙降低和手足搐搦。
(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常 有不同程度的神经及精神症状，半数患者有 意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意 识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体 征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神 经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运 动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程 度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性 表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视， 以及局灶性或全身性癫痫发作。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急 症。高渗性昏迷多见于老年患者，约2/3病 例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。
常有明显诱因，如感染、急性肠胃炎、脑血 管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治 疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、 误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发 或促使病情恶化。
1.减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休克 的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏 迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免 延误诊断和救治。
2.用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性昏 迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正 后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原 因。实际死亡中感染属首位。
典型期
如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于 严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要 表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重 明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷， 舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环 衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈 静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷， 发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。
B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用 低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下， 血钠在140～150mmol/L 以下时，应改输等渗 氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L时， 改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。
C.休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除 补等渗液外，应间断输血浆或全血。
(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒， 一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者， 每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注 射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程 1～3 天，控制在600ml 以内。
老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为50.0%～69.2%
降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：
9
4血尿素氮常中度升高，可达 28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达 442～530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞 比容增大，血红蛋白量可升高。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管
型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水， 以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流， 恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常 且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化 钠液。
老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血 糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意 识进行性丧失四大特点。
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一 段过程，即为前驱期。患者发病较慢， 发病前数天常有糖尿病病症加重的临床 表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头 晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等， 反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的 基本原因是由于渗透性利尿失水所致。
②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、 重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6%
③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充 1～1.5L，前4h 补充1.5～3L，以后渐减慢速度， 一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补 液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速 尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心 脏病者必须作中心静脉压监护。