脑出血的护理常规
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上或小脑出血在10ml以上者
• 观察要点 • 1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。 • 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感
觉丧失、去皮质强直等。
• 3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即 可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又 复入睡。
祝身体健康
谢谢
3.潜在并发症:上消化道出血 (1)病情监测:观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、 黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻词的病人，每次鼻饲前 先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出 血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验以及 时发现小量出血。观察病入有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿 冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现，如 有则配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正 酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗药或质子泵抑制药。 (2)心理护理:告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道 出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊 乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂， 点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪，创 造安静舒适的环境，保证病人休息。
（脑干、小脑出血等）
• 数字减影脑血管造影(DSA)
检出
➢ 脑动脉瘤 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎
实验室及其他辅助检查
• 脑脊液压力增高，多为血性 • 血常规 WBC计数增高 • 尿常规 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮
和血糖增高
• 肝功、肾功、凝血及心电图检查
诊断要点
• 50岁以上有高血压病史 • 在情绪激动或体力活动时突然发病 • 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内
(4)病情监测:严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察 有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防 消化道出血和脑疝发生。
2.潜在并发症:脑疝 （1）病情评估:脑疝是指颅内疾病(脑水肿、血肿、肢肿、 肿瘤)引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危 象，是脑出血病人最常见的直接死亡原因。应密切观察瞳 孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人 出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏 减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规 则等脑疝的先兆表现时，应立即报告医生。 (2)配合抢救:立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医 嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15 ~ 30分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露醇的致肾衰作 用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切 开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救获品等。
• 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减
弱至消失。
• 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 • 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 • 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 • 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
• 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为
异常。
• 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现 为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较 强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏 表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自
身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何
刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反源自文库活动等可分
高和脑疝形成是导致病人死亡的直接原因。
中枢神经系统组成
病因
高血压是脑出血最常见的病因， 脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管 畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血 液病等也是脑出血的常见原因。
其他一些能使血压骤然升高的情 况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、 大便用力等，则可能成为脑出血的诱 发因素。
临床表现
呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
▪深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。 肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消 失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便
失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
瞳孔监测
• 正常瞳孔
正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
(3)饮食护理:遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、 无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃 黏膜损伤及加重出血。 (4)用药护理:遵医嘱应用H2受体拮抗药如雷尼替丁、质子 泵抑制药如奥美拉唑，以减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾 上腺素胃管注入止血，枸橼酸铋钾口服保护胃黏膜等。注 意观察药物的疗效和不良反应，如奥美拉唑可能致转氨酶 升高，枸橼酸铋钾致大便发黑(注意与上消化道出血所致 的黑便鉴别)等。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
• 0--Ⅰ级为完全性瘫 • Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 • Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
孔改变，先是短时缩小后才扩大；
• 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）
时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温
人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代 谢。
正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超 越此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
[常用护理诊断/问题]
1.意识障碍与脑出血、 脑水肿有关。 2.潜在并发症:脑疝。 3.潜在并发症:上消化道出血。
【护理目标】 1. 病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮 等并发症。 2.配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。 3.预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。
【护理措施及依据】
1.意识障碍 (1)日常生活护理:卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干燥， 减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压 处，预防压疮;做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防 尿路感染;注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2~ 3 次，防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束， 防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋，防止烫伤。 (2)饮食护理:给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分;遵医 嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给;进食时以及进 食后30分钟内抬高床头防止食物反流。 (3)保持呼吸道通畅:平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动 性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、室息、误 吸或肺部感染。
压增高症状
• 伴偏瘫、失语等体征 • CT检查可明确诊断
治疗要点
• 调控血压 降压不宜过快过低，一般舒
张压降至100mmHg水平
• 控制脑水肿 20%甘露醇30min内滴完，
每6-8h一次或速尿静推等
• 止血药和凝血药 并发消化道出血者可用
6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南 白药
• 手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以
脑出血的护理常规
赵雪
概述
• 脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于
出血性脑卒中，随着高血压等卒中危险因 素的有效控制，其发病率正日益下降，但 病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天 内。脑水肿、颅内压升高和脑疝形成是致 死的主要原因。
脑出血定义
是指原发性非外伤性脑实质 内出血，占全部脑卒中的20%30%，病死率、致残率极高。 80%为大脑半球出血，脑干和小 脑出血约占20%。脑水肿、颅内压增
三度：
• 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、
光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性 去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚 无显著改变。
▪中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，
[健康指导]
1.疾病预防指导指导 高in压病人避免使血n压骤然升高的各种因 素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、 恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式，保 证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力过度劳累和突然用力; 低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒;养成定时排便的习 惯，保持大便通畅。 2.用药指导与病情监测告知病人 和家属关于疾病的基本病因、主 要危险因素和防治原则，如遵医嘱正确服用降压药物，维持d血 压稳定。教会病人及家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识 别，发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体 麻木、乏力或语言交流困难等症状，应及时就医。 3.康复指导教会病人和家 属自我护理的方法和康复训练技巧，如 向健侧和患侧的翻身训练、桥式运动等肢体功能训练及语言和感 觉功能训练的方法;使病人和家属认识到坚持主动或被动康复训 练的意义。
• 以50岁以上病人多见，发病前常无预感 • 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发
病
• 起病突然，数分钟至数小时内病情达高
峰
• 急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、
失语、意识障碍、大小便失禁等
• 发病时血压明显升高。
实验室及其他辅助检查
• CT检查 （首选）早期血肿表现为圆
形或椭圆形的高密度影；
• MRI检查 可发现CT不能确定的出血
• 观察要点 • 1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。 • 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感
觉丧失、去皮质强直等。
• 3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即 可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又 复入睡。
祝身体健康
谢谢
3.潜在并发症:上消化道出血 (1)病情监测:观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、 黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻词的病人，每次鼻饲前 先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出 血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验以及 时发现小量出血。观察病入有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿 冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现，如 有则配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正 酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗药或质子泵抑制药。 (2)心理护理:告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道 出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊 乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂， 点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪，创 造安静舒适的环境，保证病人休息。
（脑干、小脑出血等）
• 数字减影脑血管造影(DSA)
检出
➢ 脑动脉瘤 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎
实验室及其他辅助检查
• 脑脊液压力增高，多为血性 • 血常规 WBC计数增高 • 尿常规 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮
和血糖增高
• 肝功、肾功、凝血及心电图检查
诊断要点
• 50岁以上有高血压病史 • 在情绪激动或体力活动时突然发病 • 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内
(4)病情监测:严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察 有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防 消化道出血和脑疝发生。
2.潜在并发症:脑疝 （1）病情评估:脑疝是指颅内疾病(脑水肿、血肿、肢肿、 肿瘤)引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危 象，是脑出血病人最常见的直接死亡原因。应密切观察瞳 孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人 出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏 减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规 则等脑疝的先兆表现时，应立即报告医生。 (2)配合抢救:立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医 嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15 ~ 30分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露醇的致肾衰作 用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切 开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救获品等。
• 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减
弱至消失。
• 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 • 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 • 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 • 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
• 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为
异常。
• 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现 为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较 强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏 表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自
身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何
刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反源自文库活动等可分
高和脑疝形成是导致病人死亡的直接原因。
中枢神经系统组成
病因
高血压是脑出血最常见的病因， 脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管 畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血 液病等也是脑出血的常见原因。
其他一些能使血压骤然升高的情 况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、 大便用力等，则可能成为脑出血的诱 发因素。
临床表现
呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
▪深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。 肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消 失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便
失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
瞳孔监测
• 正常瞳孔
正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
(3)饮食护理:遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、 无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃 黏膜损伤及加重出血。 (4)用药护理:遵医嘱应用H2受体拮抗药如雷尼替丁、质子 泵抑制药如奥美拉唑，以减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾 上腺素胃管注入止血，枸橼酸铋钾口服保护胃黏膜等。注 意观察药物的疗效和不良反应，如奥美拉唑可能致转氨酶 升高，枸橼酸铋钾致大便发黑(注意与上消化道出血所致 的黑便鉴别)等。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
• 0--Ⅰ级为完全性瘫 • Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 • Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
孔改变，先是短时缩小后才扩大；
• 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）
时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温
人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代 谢。
正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超 越此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
[常用护理诊断/问题]
1.意识障碍与脑出血、 脑水肿有关。 2.潜在并发症:脑疝。 3.潜在并发症:上消化道出血。
【护理目标】 1. 病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮 等并发症。 2.配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。 3.预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。
【护理措施及依据】
1.意识障碍 (1)日常生活护理:卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干燥， 减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压 处，预防压疮;做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防 尿路感染;注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2~ 3 次，防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束， 防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋，防止烫伤。 (2)饮食护理:给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分;遵医 嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给;进食时以及进 食后30分钟内抬高床头防止食物反流。 (3)保持呼吸道通畅:平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动 性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、室息、误 吸或肺部感染。
压增高症状
• 伴偏瘫、失语等体征 • CT检查可明确诊断
治疗要点
• 调控血压 降压不宜过快过低，一般舒
张压降至100mmHg水平
• 控制脑水肿 20%甘露醇30min内滴完，
每6-8h一次或速尿静推等
• 止血药和凝血药 并发消化道出血者可用
6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南 白药
• 手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以
脑出血的护理常规
赵雪
概述
• 脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于
出血性脑卒中，随着高血压等卒中危险因 素的有效控制，其发病率正日益下降，但 病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天 内。脑水肿、颅内压升高和脑疝形成是致 死的主要原因。
脑出血定义
是指原发性非外伤性脑实质 内出血，占全部脑卒中的20%30%，病死率、致残率极高。 80%为大脑半球出血，脑干和小 脑出血约占20%。脑水肿、颅内压增
三度：
• 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、
光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性 去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚 无显著改变。
▪中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，
[健康指导]
1.疾病预防指导指导 高in压病人避免使血n压骤然升高的各种因 素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、 恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式，保 证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力过度劳累和突然用力; 低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒;养成定时排便的习 惯，保持大便通畅。 2.用药指导与病情监测告知病人 和家属关于疾病的基本病因、主 要危险因素和防治原则，如遵医嘱正确服用降压药物，维持d血 压稳定。教会病人及家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识 别，发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体 麻木、乏力或语言交流困难等症状，应及时就医。 3.康复指导教会病人和家 属自我护理的方法和康复训练技巧，如 向健侧和患侧的翻身训练、桥式运动等肢体功能训练及语言和感 觉功能训练的方法;使病人和家属认识到坚持主动或被动康复训 练的意义。
• 以50岁以上病人多见，发病前常无预感 • 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发
病
• 起病突然，数分钟至数小时内病情达高
峰
• 急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、
失语、意识障碍、大小便失禁等
• 发病时血压明显升高。
实验室及其他辅助检查
• CT检查 （首选）早期血肿表现为圆
形或椭圆形的高密度影；
• MRI检查 可发现CT不能确定的出血