吸入性肺炎的诊断及治疗

危险因素——吞咽困难
• 10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 • 老年人口咽/食管功能紊乱
–口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 –舌头对实物团块的控制作用减弱 –吞咽起始的感觉阈值增加 –上食管括约肌（UOS）压力减弱
吸入性肺炎的诊断及治疗
危险因素—Βιβλιοθήκη Baidu吞咽困难
引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外 意识障碍 假性延髓麻痹
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性(化学性)肺炎 – Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s syndrome) – 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤
吸入性(感染性)肺炎 – Aspiration Pneumonia – 吸入口咽部定植菌导致肺部感染
吸入性肺炎的诊断及治疗Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的病理变化
◆ 支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和 支气管周围炎性浸润。
◆ 肺泡上皮细胞破坏、变性。 ◆ 肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后
肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。 形成肺纤维化。
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的临床表现
症状 ＆吸入后 迅速发病，临床表现与诱发病因有
吸入性肺炎的诊治
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的概念
吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂 肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和 挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性AP。 误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。严 重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎， 于进食后有痉挛性咳嗽、气急。 ＆神志不清者，吸入时常无明显症状，1～2 小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀 和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的临床表现
体征 两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者 可发生呼吸窘迫综合征。
吸入性肺炎的诊断及治疗
影像学表现
§ 吸入1～2小时出现两肺散在不规则片状边 缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。
§发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大 片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为 明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似， 但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎(AP)的流行病学
● 15%到23%的CAP是AP ● 误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制 ● AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 ● AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 ● AP老年人发病率高
AP值得引起老龄化社会的关注
吸入性肺炎的诊断及治疗
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
• 胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重 要来源
吸入性肺炎的诊断及治疗
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增 加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危 险性。
• 严重合并症、日常生活活动下降、营养不 良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆 菌、金葡菌、真菌）等。
吸入性肺炎的诊断及治疗
危险因素——机体防御机制下降
• 随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免 疫功能的下降
• 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵 入下呼吸道末端的病原微生物排除困难
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吸入性肺炎的发病机制
胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急 性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、 吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入 胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严 重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入 pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入 液分布范围越广泛，损害越严重。
气管
环咽肌(上食道括约肌) 食管
声带内收—喉头升高
—封闭咽与支气管通路
膈肌
主动脉弓
—食管上括约肌舒张
—食团被挤入食管
胃
食管蠕动—食物入胃
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危险因素
• 吞咽困难 • 咳嗽反射减弱 • 胃食管反流 • 口腔定植菌的负荷量大 • 机体防御机制低下 • 气管插管拔出后
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• 草绿色链球菌
常
• 化脓性链球菌
见
• 肺炎链球菌
上
• 葡萄球菌(包括金葡菌)
呼
• 微球菌属
吸 道
• 奈瑟球菌属 • 卡他莫拉菌 • 嗜血杆菌属
定
• 乳酸杆菌属
植
• 棒状杆菌属
蝶窦 咽鼓管 口下鼻甲
咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 扁桃体
菌
• 专性厌氧菌
会厌软骨
环状软骨
• 念珠菌属
Johanson WG, Dever L吸L. 入Ch性pt肺11炎9, 的Fis诊hm断a及n’s治P疗ulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因
抗精神病药物影响中枢神经系统酪氨酸受 体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患 者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱
吸入性肺炎的诊断及治疗
危险因素——咳嗽反射减弱
咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽
反射减弱 不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生
咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组
1. Wang HD, Nakagawa吸T,入Se性kiz肺aw炎a的K,诊et断al及. C治ou疗gh reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群 很重要（GNB＜5%）
吸入性肺炎起因
◆意外吸入：
液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、 汽油、干洗剂、傢具上光剂等被吸入到呼吸道。 ◆ 误吸： 70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发 生口咽分泌物的隐性误吸 45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸
吸入性肺炎的诊断及治疗
气管、食道和胃
下咽括约肌
食团— 软腭咽部—软腭
上升—封闭鼻咽通路—
脑血管意外后吸入性肺炎
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的诊断及治疗
硬皮病合并肺纤维化
64岁男性患者