神经重症患者营养管理

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患者男、63岁、70kg，因“嗜睡3天、意识不清伴间断呕吐1 天”2017年05月15日入院； 既往史：高血压病史20余年、3次脑梗塞病史，否认糖尿病史 颅脑MR平扫及DWI结果：桥脑、双侧小脑半球、双侧丘脑多 发急性梗死 查体：GCS：E3V2M5，双侧瞳孔3mm、光反灵敏，左侧偏瘫 诊断：1.多发脑梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血压病 3级极高危组
意识障 碍、吞 咽障碍 及运动 障碍发 生率高
多合并 糖尿病、 高脂血 症等基 础疾病
1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5. 2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
综合评估患者情况
评估内容：
神志是否清楚 颅内情况是否稳定 咳嗽吞咽功能如何 有无人工气道 消化系统功能情况 内环境情况 血流动力学情况
YES
早期肠内营养支持
NO
肠外+肠内联合支持
1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.K.G. Kreymann, et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223.
2.逐渐恢复肠内营养 a、给予治疗性肠道营养支持（5%糖水500ml+麦滋林、+100Kcal） c、患者神经功能无改善、肺部感染加重，留置鼻肠管 b、经鼻肠管佳维体500ml缓慢鼻饲（06月07日开始，+500Kcal） 总能量目标：25-30Kcal/Kg/d（1750-2100Kcal/d） 实际能量：2020Kcal/d
营养支持-2（05.16-05.19）

1.留置胃管、胃肠减压 2.留置右锁骨下深静脉置管 3.目标热卡：早期15-20 Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d） 4.经深静脉给予力全合一+静脉糖盐水营养支持（共1155Kcal/d） a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南建议不超过60%） b、脂肪：475Kcal（41%，指南建议不低于25%） c、氨基酸：160Kcal（14%） d、非蛋白质能量：995Kcal（86%） 5.静脉胞磷胆碱注射液1.0g、ivgtt、qd
神经重症患者营养管理： —有何特点？
上海德济医院 ICU张继松 2017年06月22日
一、神经重症患者临床特点
VS 普通重症患者[1-2]
自主呼 吸障碍、 多存在 气道保 高代谢、 内分泌 营 养 需 护能力 功能紊 求 更 高 弱、机 乱 械通气 时间长 应激性 溃疡、 胃瘫等 消化道 功能障 碍发生 率高 存在与 神经损 伤修复 相关的 特殊营 养素需 求



1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.Saver, J.L., Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev Neurol Dis, 2008. 5(4): p. 167-77.
一、神经重症患者临床特点
Text 基础疾病、 营养状态 in here
气道保护 能力
综合评估
颅内、消 化系统情 况
二、营养支持时机

1.早期营养评估 初步筛查、NRS2002、 NUTRIC评分量表[1] 2.普通重症 血流动力学稳定、无明显禁忌症者应该在24h内 或进入ICU 24-48h进行肠内营养[2] 3.神经重症
三、营养支持策略
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
四、营养支持途径

1.肠内营养 鼻胃管（NGT） 鼻肠管（NJT） 胃肠造瘘（PEG/PEJ） 2.肠外营养 中心静脉
• 首选、高渗液体、导管相关感染风险高 • 低渗透压制剂可选（渗透压＜800mOsmol/L） • 短期（＜4w）、胃肠动力良好、气道保护能力尚可 • 短期（＜4w）、胃动力不足、气道保护能力较差 • 长期（＞4w）、胃肠道功能尚可

鼻肠管（NJT）
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
五、营养支持方案（个体化）

1.蛋白质：较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应[1]
2.碳水化合物：应激性高血糖发生率高（86.2%），碳水化合物 供能比不超过 60%，同时应增加膳食纤维的摄入[1] 3.脂肪：脂肪供能比不低于 25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA） 的摄入有助于改善患者的应激性高血糖[1] 4. 特殊营养素：胞磷胆碱，卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分， 其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复、 改善预后[2]

中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
营养支持-3（05.20-06.07）

1.逐渐加强营养支持 a、增加静脉脂肪乳25g（+225Kcal） b、增加静脉氨基酸12.5g（+40Kcal）

营养支持-1

营养状况评估 a、初步筛查：阳性 b、NRS 2002评分：6分 c、NUTRIC 评分量表：3分 结果：患者营养状态较差、需立即营养支持治疗
1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功能受损 2.已存在轻度吸入性肺炎、再次吸入风险高 3.无人工气道Hale Waihona Puke Baidu护
肠内or肠外？？
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647