重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范 (1)

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省份 四川 辽宁 江西 河南 河北 山东 广西 江苏 广东 福建 天津 浙江 上海 北京 西藏
患者贫困率(%) 61.18 61.13 58.49 56.94 53.16 50.18 49.98 47.78 44.27 40.66 34.69 24.41 22.75 10.98
（一）基础建档资料目录
患者个人档案： 1、个人基本信息表——居民健康档案首页 2、重性精神疾病患者信息补充表——
《工作规范（2012年版）》表1-5 与 《服务规范》附件1，合并。 3、网络知情同意书——《工作规范（2012年版）》表1-3 4、精神卫生医疗机构诊断证明。
随访信息： 5、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表） 6、重性精神疾病患者随访服务记录表——《服务规范》附件2
重性精神疾病患者 建档资料与信息系统管理规范
何 艳 西安市精神卫生防治技术管理办公室
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
一、重性精神疾病患者建档资料
报告病种及填写要求
1、报告病种 包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、
省份 宁夏 兵团 内蒙古 甘肃 贵州 海南 青海 云南 吉林 湖南 黑龙江 陕西 湖北 山西 安徽 重庆 新疆
患者贫困率(%) 80.28 75.92 75.44 74.66 73.03 72.79 72.14 69.93 69.62 66.8 66.74 64.65 64.6 64.44 62.19 61.9 61.35
经济状况
非贫困
百分比 7.36 9.47 9.75 19.8 15.05 10.06 11.06 21.41 26.63 16.63 80 16.56
不详
百分比 8.88 17.83 17.86 11.63 16.53 22.32 25.32 21.71 21.8 31.86 7.96 19.67
经济状况选择不详 什么原因？
以上三者之一的复印件。
5、 危 险 性 评 估 表
6、 随 访 服 务 记 录 表
（二）表格的规范填写
疾病诊断名称
一、个人信息表
有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边 “□”中，不能再数字上打“√”。 1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表 格“□”中写后8位，也可在方框上方写17位数字。 2、身份证号码：采集不到的，暂时用18位0代替。 但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的 百分比，会作为一项考核指标。 3、联系人姓名和电话：留存与患者长期居住的家 属或监护人的电话，及时更新。 4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地 居住超过6个月。 5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项， 在补充表中填写。 6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾 病。 7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。
2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等
由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原
因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息
保存3年。
3、危险性：根据评估表判定结果填写。
4、目前症状
自知力 社会功能状况
判定病情分类
药物不良反应
5、患病对家庭社会的影响： 从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未 发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次 数。 轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警 记录 轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录， 但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此类。 肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处 罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行 凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者行为触犯了我国《刑法》，属 于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。
1、 个 人 基 本 信 息 表
2、 信 息 补 充 表
《工作规范（2012年度）》表1-5 《服务规范》附件1
3、 网 络 知 情 同 意 书
4、精神卫生医疗机构“诊断证明”
要求：精神卫生医疗机构出具的。
1、诊断证明书。 2、门诊病历。——封皮及写有诊断的第一页。 3、住院病历。——有出院诊断的病历首页。
癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）6种重性精神疾病的确诊病 例。疑似病例需由精神科医师诊断复核之后，将确诊的患者建档并录入系统。 2、信息填写原则
所有信息均为必填项。用钢笔或签字笔填写，内容须完整、准确，字迹清楚， 无错项、漏项和逻辑错误。填报人签名。
如患者个人信息有所变动，可在原表格相应栏目处修改，并注明修改时间和 修改者。也可重新填写一张信息补充表。
2、2014年1月1日之前建档患者，随访时尽快收集资料，本次培训后，下 一次督导时，所有患者必须有“诊断证明”。
五、 危 险 性 评 估 表
1 2 3
4
六、随访表
填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本
次随访期间发生的情况。
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1、失访患者。将原因标注到表格最上方：外
出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到
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地区
渭南市 商洛市 榆林市 宝鸡市 延安市 铜川市 安康市 汉中市 西安市 咸阳市 杨凌区 陕西省
贫困，在当地贫困 线标准以下 百分比 83.76 72.69 72.4 68.58 68.41 67.62 63.62 56.88 51.57 51.51 12.04 63.77
三、知情同意书
1、上半部分：由建档的精
父子
神卫生专干填写
2、下半部分：
由家属、监护人签字。
不识字的监护人，专干需
详细解释知情同意书的4项
条款后，由监护人盖个人
私章或按手印。
不可代签。
四、“诊断证明”
1、2014年1月1日之后建档患者必须有精神卫生医疗机构出具的“诊断证 明书、门诊病历、住院病历”三项之一的复印件。
疾病诊断名称以精神科大夫诊断名称为准。
二、信息补充表
1、纳入管理：表示患者接受随访。 2、纳入管理时间： 即第一次随访时间。详细到年月日。 诊断复核后，建档时，做第一次随访。 3、经济状况：务必询问清楚。在督导检 查中发现，部分患者已经申请了各类项 目补助，但系统资料中录入“非贫困”。 4、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、 最近一次门诊病历医嘱。