上肢骨、关节损伤

一、无移位骨折
无移位的肱骨外科颈骨折有裂缝骨折和嵌插骨 折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接 暴力由于手掌向上传递，常导致嵌插骨折。
临床表现和诊断 肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩 关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的 存在。在肩部摄正位及腋间位X线片,可明确诊断。
治疗 用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行 功能锻炼。
这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨 质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肱 骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻 挡和身体的重力作用，使肱骨外科颈发生粉 碎型骨折。
临床表现和诊断 局部疼痛、肿胀、瘀
斑，其成度较内收型、外展型骨折更重，肢 体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大 小、位置等。可有以下几种情况：①外科颈 骨折合并大结节或小结节骨折；②外科颈骨 折合并肱骨头碎裂骨折；③外科颈骨折合并 肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片。
2.手术治疗：
手术治疗的适应症；①病人不能忍受8字 绷带的痛苦；②复位后再移位，影响外观； ③合并神经、血管损伤：④开放性骨折；⑤ 陈旧性骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并 喙锁韧带断裂。⑦由于软组织的嵌入，骨折 端之间存在较宽的分离。⑧ 漂浮肩：锁骨骨 折同时伴有肩胛骨外科颈骨折可以造成肩胛 骨骨折不稳定。
锁骨后方有臂丛神经及锁骨下血管经过， 若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀 严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供 情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤 作出正确诊断。
治疗
1.保守治疗: 三角巾悬吊、横形8字绷带固 定、双圈固定、锁骨带固定。
术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运 动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定 过紧，应及时放松固定。术后一周左右，由 于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常 使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位 2周内要以内要经常检查固定是否可靠，及 时调整固定的松紧度。
上肢骨、关节损伤
骨折（fracture）的定义：即骨的完整性 和连续性中断。
关节损伤的概念：关节及其周围组织的 骨折和创伤称为关节损伤。它包括关节的骨 折，关节囊、韧带的损伤及关节周围肌肉和 软组织的损伤。其损伤往往不是单一的，而 是复合的。
第一节 锁骨骨折
解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和 支撑，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节， 远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带 固定锁骨。
病因与分类 锁骨骨折（fracture of the clavicle）好发于青少年，多为间接暴力引起。 常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力 传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘 部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形 或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨。 导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移 位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作 用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端， 可合并肩锁关节脱位。
of the surgical neck of the hunerus）可发生 于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有 骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是 外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大 小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量 等因素，可发生：①无移位骨折：②外展型 骨折：③内收型骨折和④粉碎性骨折。
（二）固定
1.超肩小夹板固定 2.U形石膏固定
三.内收型骨折
常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地， 力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方 倾倒，引起内收型骨折。
临床表现和诊断 肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑， 上臂呈收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端 明显压痛，常可扪到骨折端。X线拍片可见骨折远 折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小， 肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧 方移位。
治疗 内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗 为主。
1.复位方法麻醉、体位和牵引方法与外型骨折 复位方法相同，复位过程中，助手将患肢外展超过 90°，上牵120°，矫正侧方移位及向外侧成角畸 形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端， 由前向后推压远折端，助手使患者逐渐前屈90°。
2.外固定
四、粉碎性骨折
二、外展型骨折
为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下 向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展 位时，即发生外展型骨折。
临床表现和诊断 肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢 活动障碍。检查可发现局部明显压痛。X线拍片可 证实骨折的存在及移位情况。骨折近端呈内收位， 肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折 端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外展位成角 畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。
治疗 肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、
外固定方法治疗。
（一）复位方法 麻醉后取侧卧位，助手在伤侧肩 外展45°、前屈30°，上臂中立位，屈肘90°位， 沿肱骨纵轴向下牵引，另一助手由伤侧肩胸部绕过 一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，术者手法 整复。原则是：沿骨折移位的反方向进行手法复位， 以远端对近端。复位成功后沿肱骨纵轴线轻轻扣击 尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固。
手术方法：
钢针、螺丝钉、钢板、钩板及记忆合金环 抱器内固定。
第二节 肱骨外科颈骨折
解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大结节、小 结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和 密质骨的交接处，位于解剖颈下2 ㎝ ～3㎝， 有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折 可合并神经血管损伤。
病因与分类 肱骨外科颈骨折（fracture
锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉， 近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢 的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨 折远折端向前、下移位，并有重叠移位。儿 童骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉 碎性骨折。锁骨发生开放性骨折的机会较少。
临床表现和诊断
锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出 现肿胀瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人 常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨 折端移动而导致的疼痛。检查时，可扪及骨 折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。在无移 位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时 难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是 不可缺少的检查方法。