糖尿病肾病病例分析

一、病例分析：

王XX，女，56岁，

主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro （2+），RBC （3+），后

于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

查体：T 37 C P 72 次/分R 18 次/分BP 150/100mmHg。

神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-）,肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质

淡红，脉沉细。

辅检：尿常规：pro （2+ ）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L ; 血肌酐162umol/L ;尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L , TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。

进一步问诊：

诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，

多久后发病。

主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿

伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。

诊疗经过（略）

既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、

肿瘤疾病等病史。

过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。

家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。

进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？

腹部体检？

进一步辅助检查：ANA、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA ;肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；B 2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。

二、完善病史：

王XX，女，56岁，

主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro （2+） , RBC （3+）,后

于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+ , RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵

30R （早16u晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。

刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

过敏史：无食物及药物过敏史。

查体：T 37 C P 72 次/分R 18 次/分BP 150/100mmHg。

神清，精神一般，正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR: 72次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。全腹平软，

无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。

辅检：尿常规：pro ( 2+ )。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L ; 血肌酐162umol/L ;尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L , TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白

蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。

鉴别诊断：

西医鉴别诊断：

(1)肾病综合征：“三高一低”。

(2)糖尿病肾病：有较长时间的糖尿病病史，且眼底检查示：糖尿病性视网膜病变。可伴有肾损害变现。

(3)狼疮性肾炎：女性多，有发热皮疹关节炎的表现。自身抗体指标阳性(ANA、ENA、

ds-DNA、ANCA )、免疫球蛋白升高，补体下降。找到狼疮细胞。肾活检见广泛沉积于肾小球的免疫复合

物。

(4)病毒性肝炎相关性肾炎：三对半。

(5)肿瘤相关性肾炎：体重减轻，肿瘤指标。

(6)过敏性紫癜性肾炎：过敏性、紫癜。

(7)泌尿道感染：有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等，尿细菌学检查常阳性。

中医类证鉴别：

(1)与膏淋相鉴别：两者均有小便混浊，但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感，无小腹坠胀等

淋证症状，两者可鉴别。即如《临证指南医案•淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊”。

(2)与尿血相鉴别：尿血为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状；而尿浊则是小便浑浊，白如泔浆，

尿时无涩痛不利感为主症的疾患；从小便颜色可鉴别。

诊断：

西医诊断：糖尿病肾病IV期；糖尿病视网膜病变

诊断依据：

1) 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

2) 刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

3) 辅检：尿常规：pro( 2+ )°24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L ；血肌酐162umol/L ;尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L , TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白

蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。

4) 既往史：有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R (早16u晚8u)控制

血糖，血糖控制欠佳。

中医诊断：尿浊肾阳亏虚证

病因病机：多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分，