耐药时代的抗感染治疗策略

肺部感 染 痰培养:鲍曼不动杆菌，铜 绿假单胞菌，嗜麦芽假单 胞菌 腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷 伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌
腹腔感 染 导管相 关血流 感染
选择有效的抗 菌药物治疗！
？
腹水常规及腹部CT结果
腹水常规检查示：
2012. 6. 21
外观 清晰度 黄色 混浊
07-17特治星4.5g iv-vp q8h +
07-23斯沃 0.6 ivgtt q12h
2012-07-25下午再次出现寒战，体温 上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L， N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养： 嗜麦芽假单胞菌
发热待查-明确感染部位？明确致病菌？
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者41岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎
结膜瘀点
SBE
口腔溃疡/面部皮疹
6月8日髌骨骨折（白细胞8.9，N65.1%） 6月10日手术，14日（白细胞7.2，61.1%） 6月20日发热，白细胞8.4，73.7%，膝关节红肿 （拉氧头孢+左克） 6月24日仍发热，白细胞8.3，67.9%，CRP99.1，改斯沃 7月1日体温正常，白细胞6.2，64.6%，CRP77.7 7月18日体温正常，白细胞5.2，42%，血小板<10万，改万古 7月24日体温正常，白细胞8.3，66%，CRP6.9 7月24日体温正常，白细胞7.3，66%，CRP9.2 膝关节红肿不明显，肺CT正常，没有深静脉置管 近4天体温又在38度左右：你会如何处理？
33.3
42.0
P < 0.001
17.7
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
抗菌药物耐药性造成不恰当治疗
• 耐药性越高不恰当起始治疗比例越高
40 30
不恰当治 疗比例 %
病人伴发热 感染性疾病 病毒 G＋ 非感染性疾病 真菌
细菌
G－
结核
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据耐药状况 经验性治疗
根据检测结果调整抗生素
疗效好
停药或降阶梯
疗效不好
调 整
（一）发热待查的诊断
1、详细采集病史的重要性
热程与 热度 伴随症 状 病史线 索
热型
是否发热
病史是关键
发热近2月，从余杭转来
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• • • • ①（一）灰褐色沉淀，为0分 ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀， 但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密 度高，甚至遮盖胞核，为4分。
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者起始未充分治疗比例及死亡率
P<0.001 患者百分比(%) P<0.001 P=0.003
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）
• 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达 到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
60
适当初始抗生素治疗
不适当初始抗生素治疗
病死率 (% )
50 P < 0.001 40 30 20 10 0
(31/51) (17/51) (71/169) (86/486)
我的处理
1、抗菌药物改为：SMZco 2片，每日三次 2、监测血常规，CRP 3、必要时膝关节CT（有内固定）
诊断：髌骨手术后发热 1、药物热 2、膝关节腔感染
2012-07-19寒战高热， 体温最高40.6度 2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L， N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄 色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul
(起始治疗恰当）
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection
淋巴瘤 TB CMV
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大
恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE （足部检查意义相同）
脾肿大
淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
追问病史：卖羊肉串的
近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高 在越南做生意 病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。 白细胞正常，中性81.7%，CRP>200mg/L 发热当天就诊：CRP7.4mg/L
2、全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
耐药时代的抗感染治疗策略
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染； 2天后停用斯沃
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L， N(%) 67.0%
07-26
07-27
07-28
07-29
07-30
07-31
08-01
体温曲线
体温曲线
马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h
38℃
综合考虑
• 高龄、男性、无不适 • 体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml • 诊断考虑：1、隐匿性感染 2、血管炎 3、实体肿瘤 • CRP正常，ESR正常 • NAP积分：4分
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
尤其是动态监测
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属 48h≤HAP 早期<5天
HAP 天数
HAP 中期≥5天 HAP 晚期
G+菌为主, G-菌比例较 早发性HAP 低
0
多为多重耐药菌株
• 多为非多重耐 药菌 • 预后好
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌
（合适给药途径）
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何使初始抗感染治疗方案恰当？
1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程度？ 2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD
不同的标志物的动力学变化

PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长

快速衰减
半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗 效果

CRP价值
半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
36℃
08-02
08-03
08-04
08-05
08-06
08-07
08-08
CRP变化曲线
（二）、病原体的评估
流行病学调查资料 疾病的特征表现 注意修正因子
抗酸染色弱阳性
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
20
10 0 Pseudomonas S. aureus aeruginosa Acinetobacter spp. Other
Klebsiella pneumoniae
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–S138.
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
CAP和HAP发病时间及病原体构成
• 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 • 对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗 CAP<48h
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
一、正确诊断是初始合理抗感染治 疗的前提
感染的诊断
感染部位的诊断
感染严重程度的评估
重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 临床症状、体征 已有的客观炎症指标 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南 病原体的评估 流行病学调查 各类感染的特征 耐药性的评估 耐药危险因素评估 抗菌药物使用情况
Hale Waihona Puke Baidu
2012. 7. 19
外观 清晰度 黄色 微混
李凡他试验 弱阳性
脓细胞 红细胞 +++ 1-2/ul 有核细胞 红细胞 3-4/ul +/ul
2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积 气减少
2012. 6. 21 肺部CT
2012. 7. 17 肺部CT
• CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照 前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多
（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高
• ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
2
3
5
入院时间
10
15
20
ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
3、实验室检查必不可少
血常规及 中性分类 CRP NAP PCT?
区分感染、 非感染 帮助判定病 原体
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高