腹主动脉瘤覆膜支架的进展

腹主动脉瘤（AAA）是一种常见的动脉扩张性疾病，患病率占主动脉瘤的63%~79%[1]，一般位于肾动脉远端，常波及髂动脉，也可位于肾动脉以上，称之为胸腹主动脉瘤（T-AAA）。AAA的治疗主要分为传统开放式手术（OP）和腔内修复手术（EVAR）。1991年Parodi首次报道应用支架型血管腔内治疗AAA，该技术由于为相对开放式手术，具有创伤小、围术期死亡率低、并发症少等优势而迅速在临床推广应用[2]。2006年美国共完成21725例EVAR，并超过AAA开腹手术的应用[3]。但是并不是所有AAA都符合腔内治疗解剖标准，国外报道所有AAA中符合率为20%~50%[4]，国内报道约80%的肾下动脉瘤可行EVAR[5]。理想的行AAA腔内治疗的条件为[6]：（1）行腔内治疗后至少能保留一侧髂内动脉；（2）肠系膜下动脉不是结直肠的必需血供来源；（3）近端瘤颈长度大于15mm；（4）近端颈部血管内径小于28mm；（5）近端瘤颈成角小于60°；（6）近端颈部血管形态呈锥形时上下端相差小于4mm；（7）髂动脉支架锚定区小于20mm；（8）髂股动脉允许输送器通过。但近年来随着覆膜支架生产技术的不断发展，以上标准得到不断放宽。瘤颈由大于1.5cm改进为大于1.0cm，肾下瘤颈角也由应小于60°改为小于75°，甚至一些复杂性AAA也能得到腔内治疗，使AAA 腔内治疗术得到迅猛发展。了解每一种覆膜支架的特点及腔内治疗技术，便于为患者选择最佳治疗方案。

1覆膜支架的特点

目前应用于临床的覆膜支架有5种，即直管型支架、分叉型支架（一体式和分体式）、单分支型支架、开窗型支架和分支型支架。前3种较常用，而开窗型支架及单分支型支架还处于初期研究阶段，仅在一些大的研究中心进行了临床试验。每种支架都有其适应不同类型和情形的AAA：（1）直管型支架主要用于肾动脉下及分叉上的AAA，此型支架的释放较单纯，易成功。（2）分叉型支架用于累及髂动脉或者合并髂动脉瘤的AAA，又分为分体式和一体式两种。前者需切开双侧股动脉，一侧释放覆膜支架主体后，另一侧对接短腿，再根据远端封闭固定情况，再释放支架加固。一体式分叉支架的两只腿连在一起，相对于分体式具有以下优点[7]：①分体式支架需对接短腿，由于导丝很难顺利进入，导致操作时间延长。而一体式支架对侧导丝已提前放置好，因而手术时间缩短。②与分体式支架相比，一体式支架不需切开双侧股动脉，创伤更小，如有一侧髂动脉过度扭曲造成输送器难以通过，则不适合分体式支架，如髂外动脉狭窄时则需先扩张髂外动脉才能通过输送器。而一体式支架通过预先留置的导丝，顺导丝向下拉张开支架则更容易，从而提高成功率。③一体式支架无需对接短腿，减少了相接处内漏的可能。④一体式支架的分叉部位于腹主动脉分叉处，后期支架不会向下移位。但其对主体长度的要求更为精确，因其分叉部位于腹主动脉分叉上，如主体过长则可能封闭肾动脉，过短则不能封闭瘤体，因此，近侧必须另外加短的覆膜支架。（3）单分支型支架适用于一侧股动脉或髂动脉通过困难和破裂性AAA，但为了保证覆盖侧下肢的血供，需配合行股-股搭桥。此型支架应用较局限，当覆盖侧髂动脉未闭塞时，导致血液反流入AAA瘤体，此时尚需采用球囊辅助覆膜支架U形反转技术，在髂外动脉与髂内动脉置入一覆膜支架，防止血液反流入髂总动脉，恢复髂内动脉血供。（4）开窗型支架及分支型支架主要是为复杂型AAA而设计的，复杂型AAA主要指上端瘤颈小于10mm的AAA、T-AAA和累及主要内脏分支的AAA等[8]。对于复杂型AAA，传统上需行OP，但由于巨大的创伤及技术的高难度导致术后出现严重并发症，包括心肌缺血、梗死、呼吸功能衰竭、急性肾衰竭、截瘫等，手术效果往往不尽如人意[9-10]。美国Rigberg等[11]报道复杂型AAA行OP存活率仅为69%；因此，对于复杂型AAA 的治疗迫切需要得到提高和改进。开窗型支架与分支型支架应运而生，开窗型支架的特点是其带膜部分预留有与内脏动脉精确对应的“窗口”，支架释放过后“窗口”对准靶血管，并可经“窗口”植入小口径支架防止支架移位，从而保证各内脏动脉的血液供应。对于髂内动脉受瘤体累及的AAA患者可植入髂动脉分支支架以解决髂内动脉供血问题。分支型支架是特定为患者单独设计的，当支架释放后刚好进入靶血管，这样不仅能隔绝瘤体，而且能保护靶血管。开窗型支架及分支型支架治疗的主要问题是血液内漏及靶血管的通畅，据张小明等[7]报道对30例复杂AAA行完全E-VAR，成功率为93.3%（28/30），靶血管闭塞率为6.7%（2/30），1个月死亡率为6.7%，6个月存活率为89.3%，1年存活率为76.0%。Uflacker等[12]报道3例AAA患者，2例在左肾动脉水平开窗，1例在肠系膜上动脉水平开窗。术后随访4~14个月，无内脏缺血现象发生，也无内漏发生。Muhs等[13]报道欧洲血管外科中心使用开窗型支架对38例AAA患者行EVAR后的中期疗效，30d死亡率为2.6%，随访12~25个月，总死亡率为13.2%（5/38）。随访46个月时内脏分支血管畅通率为92.0%。Baril等[14]对56例AAA患者共植入62个肾动脉支架，按照主体支架锚定平面在肾动脉水平以上和肾动脉水平以下分为两组，随访6个月时肾动脉支架总的再狭窄率分别为8.5%（4/47）、2.1%（1/47），闭塞率分别为20.0%（3/15）、0.0%（0/15）。Haulon等[15]对52例髂总动脉瘤患者髂内动脉植入分支型支架，随访6、12个月时分别有42.0%和81.0%患者髂总动脉瘤缩小，无瘤体破裂、与瘤体相关的死亡和中转手术者，表明植入分支型支架保持一侧或双侧髂内动脉的顺行灌注是可行的。开窗型支架及分支型支架治疗效果值得肯定，但其生产技术难度高，需特别为患者设计定制，等待时间至少1~2个月，目前尚不能广泛应用于临床。对不能行标准EVAR及需急诊治疗的患者，有学者采用杂交手术，腔内治疗结合OP也取得了不错的效果[16-17]。随着覆膜支架技术的不断提高，相信越来越多的复杂型AAA能得到完全腔内治疗。

2腔内治疗技术

EVAR治疗AAA主要目标是隔绝瘤腔和保护靶血管，支架植入后既要保证瘤体的封闭，又要保证重要靶血管的血流，二者既相辅相成，又相互制约。根据AAA不同类型和情况，如果无完全适

腹主动脉瘤覆膜支架的研究进展

弋文综述，代远斌审校（重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆400016）

【关键词】支架；主动脉瘤，腹；腔内治疗

文章编号：1009-5519（2012）15-2334-02中图法分类号：R654.3文献标识码：A 通讯作者：代远斌（E-mail：daiyuanbin630611@）。