血透患者的容量控制ppt课件

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如何评估干体重
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
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如何评估干体重
根据胸部X光片心胸比（CTR）来判断干体重
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如何评估干体重
Poggi研究认为：
男性＞50%
女性＞55%
考虑水负荷过多
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局限性——
不能准确确定脱水量 滞后性
受多超种因声素影下响 腔静脉宽度测定法
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IVC
局限性：
主要反映血管内容积，不能反
映人体全部容量状态
透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后
至少两个小时再测定，受到一定的
局限性
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EFV
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠（NaB2）
测定细胞外液容量（EFV），用重水测定总体水量，应
用γ示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法
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全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
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脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
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中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而 出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影响尿量）
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考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
边应用，无创的容量测定方法
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cGMP
在线血容量监测是指透析过程中监测相对血容量的变化 ，相对血容量是指当前血容量与透析起始血容量之比
原理—— 血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原理，可在
线自动记录透析患者血容量的变化，并根据相对血容量 （RBV）制定相应的超滤率，通过控制超滤来调控血透 时血压的变化，防止血透过程中出现低血压和高血压
原理，计算出细胞外液容积（EFV）和总体水（TBW）
Hale Waihona Puke 容积，对比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
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EFV
特点——结果准确，被用作检验其它测定方法可
信度的金标准
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EFV
局限性——
价格昂贵、耗时长久、不易重复、放射性损伤
价
目前，只适于实验研究，不适于临床动态常规评
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ANP
许多研究表明——
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BVM
特点——
无创、安全、简便，有利于调整干体重，对于防
治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值
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临床体征
生命体征
血压 心率
物理诊查
浮肿 颈静脉 肝颈静脉回流征 皮肤 心、肺听诊
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辅助检查
心/胸比例 动态心/胸比例 中心静脉超声 心脏超声 生物电阻抗
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如何确定脱水量
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脱水
容量其实不是十分多 脱水后心衰及血压改善明显 注意：脱水同时降血压要小心（降血压要静脉使用短效 制剂）
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浆膜腔积液
脱水困难易出现低血压 积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒症性浆膜腔积 液，经充分透析后易解决 多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间期体重增长较 多 水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）较干
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脱水
寻找原发病灶及治疗 严格限制水盐摄入 少量、多次
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重度低蛋白血症
常见肾病综合症 常常伴低血压或血压偏低 全身高度浮肿 浆膜腔积液 容量过多 有效循环容量较低（中心静脉压、腔静脉宽度、肝颈静 脉回流证）
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重度低蛋白血症
高凝 脱水易致血压下降，甚至低血压休克 透析中脱水难
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脱水注意
-------------------------------------------Kidney Int. 1980;17:571~576
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如何评估干体重
临床评估法 放射学评估法 超声下腔静脉宽度测定法 放射性同位素测定法 血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法 生物电阻抗法 在线血容量监测法
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排除体内多余水分
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血液透析脱水方式
血液透析脱水方式就如同从水井中抽水 抽水速度过快可将水井中水抽干 抽水速度适中可保持水井水位稳定
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容量过多的分类
全身性（分布均匀） 中心性（有效循环量） 浆膜腔积液（尤其是腹腔积液） 重度低蛋白血症（尤其是肾病综合症）
透析前血压和体重，胫骨前水肿, 胸部听诊查肺水肿体征， 评估颈静脉压力 透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端坐呼吸、近 期抗高血压药物使用情况 透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心 透析后状况：体重、血压、体位性低血压
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如何评估干体重
容量负荷过重— 胸闷、颜面下肢水肿、肺部啰音、高血 压等； 容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血压等
左室肥厚 心包积液 横位心
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IVC
1989年Cheriex利用心脏彩色超声测 定下腔静脉宽度（IVC），发现与平均右 房压高度相关，右房压是判断血容量状 态的良好参数，提出利用IVC评估干体重
Nephrol Dial
Transplat,1989,4(6):563-566
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IVC
特点：
简单迅速、无创、良好的重复性
血液透析患者血浆ANP水平和透析间期体重增长
量以及透析中体重的降低呈相关性，因此提出ANP可反
映透析患者的容量状态。
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ANP
局限性——
由于ANP呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半
衰期短等因素的影响，使ANP的准确测定受到限制
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cGMP
cGMP较ANP对高容量状态更敏感，且室温下较
稳定，可用放免法测定，所以比ANP更为准确
原理——
研究表明血液透析时患者细胞内、外液的变化与
人体阻抗值的变化有高度相关性，因此可以用阻抗值作
为评估干体重的指标。
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cGMP
低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量（ECV） 高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 ——由此判定患者的干体重
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cGMP
特点——
安全简便、结果准确、重复性好、费用低、可床
血透患者容量控 制
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前言
血液净化是救治终末期肾脏病患者最重要的治疗方式 血液净化目的
清除体内毒素 排除体内多余水分
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Contents
1
如何确定干体重
2
血透中如何确定脱水量
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干体重
Henerson Lw认为：干体重定义为不存在透析间期高血压 和透析过程中低血压的情况下，患者所能耐受的最低透 析后体重。