社区获得性肺炎治疗失败的可能原因及其应对措施

社区获得性肺炎治疗失败的可能原因及其应对措施

2014-12-18

本文编译自近期的Respir Med杂志，文章原作者为来自德国汉诺威医学院呼吸内科 Welte 教授。

摘要

社区获得性肺炎（CAP）是一种可以治愈的疾病。欧、美的临床实践指南都为该病提供了明确的治疗程序。

然而，随着全球范围内人口老龄化的到来，以及细菌耐多药现象的日益突出，认识那些可能使患者处于预后不良境地的主要因素，并加以适当的处理，已成为目前 CAP 治疗中迫切需要解决的问题。

可能造成 CAP 患者预后不良的主要因素包括患者的年龄、合并症、肺炎获得或治疗的场所、是否需要住院和入住 ICU，在某一地区内可能的病原体（细菌或病毒），以及这些病原体在当地的药物敏感性模式等。然而，大约 50% 的 CAP 患者找不到明确病原体的事实，也使得人们对此类患者最适当抗生素治疗的选择，变得更加复杂和困难。

尤其是在患者同时存在多种预后不良的危险因素时，其更少的治疗选项，会使经治医生面临更大的挑战。例如，当患者存在肾脏、心脏、或肝脏的合并症时，某些抗生素就可能由于其潜在的不良反应而无法应用。

但是，当 CAP 的诊断明确、且治疗已经开始时，对 CAP 患者病情严重程度的评估，及其某些生物标志物的监测，或能帮助医生更好地预测患者的预后。

本文将重点讨论那些可能使 CAP 患者产生不良预后的主要危险因素，及其应对措施。

引言

社区获得性肺炎（CAP）是全球范围内最常见的感染性疾病之一，也是人们发病和死亡的一个重要原因。在发达国家，CAP 是患者感染性死亡的最常见原因，其在所有感染性死因中的占比已高达 48%。

虽然 CAP 可发生于任何年龄，但其流行病学在过去的几十年里已经发生了明显的变化。目前 CAP 患者的发病年龄已越来越高。因此，预计在未来的几年里，该病在发达国家中的发病率，可能会随着其人口老龄化的加剧而有所上升。

尽管有 50%~80% 的成人 CAP 患者是在门诊接受治疗，但此类患者接受住院治疗的也很常见，这在老年患者中尤其如此。在所有

的 CAP 中，以 65 岁以上患者的住院率为最高。

CAP 患者较高的住院率、延长的住院时间，及其与 CAP 相关的长时间不活动等，给人们带来了相当大的社会、和经济负担。此外，合并症

在 CAP 患者中也比较常见，而这会进一步增加患者死亡和住院的风险。

然而，由于下列因素的影响，CAP 患者的住院率近几年来已有所下降。这些因素主要包括：生物标志物应用技术的发展；用于预

测 CAP 严重程度的预后工具的开发；抗生素治疗的进展；以及目前

的 CAP 治疗指南，均包含了 CAP 患者的住院标准等。

识别具有不良预后风险的患者，对于 CAP 的治疗具有重要意义，其将会影响到患者的治疗和临床效果。现已证实，不恰当的经验性抗生素治疗，是 CAP 患者早期治疗失败或死亡的独立危险因素。因此，此类经验性治疗方案的选择，也会影响到患者的预后。

本文将综述那些可能影响 CAP 患者预后不良危险程度的因素，并探讨那些可能优化相关患者治疗管理的应对措施。

有“风险”的患者

许多因素与 CAP 患者不良预后风险的增加相关，其中包括疾病的病原体和严重程度、患者的年龄、合并症的存在，以及患者的治疗场所等。病原学对患者预后的影响

尽管明确 CAP 患者的致病病原体，有助于指导人们选择最适当的抗生素治疗，但有大约 50% 的 CAP 患者，很难取得其微生物学诊断。而造成这种现象的部分原因，可能是因为难以在老年患者中收集到有效的痰液标本。

在 CAP 患者中发现的病原体，所涉及的范围相当广泛。其中，最常见的病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，军团菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌；而且其病原菌的出现模式在年轻和年长的的患者中均相似。

在上述这些病原体中，最常被分离到的细菌是肺炎链球菌。这无论是在门诊和住院的 CAP 患者，还是在那些入住 ICU（重症监护病房）

的 CAP 患者中，都是如此（表 1）。

此外，有报道认为，肺炎链球菌感染在那些伴有严重脓毒症的 CAP 患者中较为常见。而且，有研究也已发现，肺炎链球菌感染可引发小鼠肺感染模型的菌血症和败血症。

在 CAP 患者中，第二位最常被分离出来的病原菌是流感嗜血杆菌。其在老年 CAP 患者中的出现率介于5%~14% 之间。

虽然由金黄色葡萄球菌感染所致的 CAP 相对较少，但此类患者的预后多较差。此外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，已成为金黄色葡萄球菌肺炎的一个越来越常见的原因。而 MRSA 的检出，通常

与 CAP 患者更为严重的临床表现相关。

MRSA 分离阳性 CAP 患者的常见特征，通常包括以下几点，即：①患者曾有 MRSA 感染史；②在其发病前的一年里曾住过疗养院；③曾与那些皮肤感染的患者有过密切接触；④胸部 X 线检查显示其肺部有多发浸润性病灶或空洞；⑤患者处于昏迷状态；⑥患者曾在急诊室接受过气管插管、使用过升压药，或在急诊室内死亡。

而其它容易发生 MRSA 性 CAP 的风险因素还包括：患者先前的抗生素暴露史、合并糖尿病、存在非法药物滥用，以及体内存在留置的导管等。

表 1. 不同治疗环境中，社区获得性肺炎患者各类病原体的分离率

ICU= 重症监护病房

军团菌（主要是嗜肺军团菌）是 CAP 患者常见的非典型致病病原体，其在门诊和住院患者中的出现率基本相当，均接近于 4%。但其在文献中报告的出现频率有很大的不同，其变异范围达到了 0–25% 之间。而研究人群的差异，以及所使用微生物检测技术的不同，很可能是造成这种巨大差异的主要原因。

门诊和住院的军团菌肺炎，在患者的临床特点及预后方面有着明显的不同。其中，在门诊治疗的患者趋于年轻化，其并存病较少，病情较轻，且多无致命性。

而军团菌 CAP 的初始抗生素治疗，具有很高的不恰当率，这在住院治疗的患者中尤其明显。因此，在为 CAP患者停止其覆盖非典型病原体的抗生素治疗之前，有必要先进行相关尿抗原检测，以排除其军团菌感染的可能。