手术治疗食管癌和贲门癌255例

手术治疗食管癌和贲门癌255例【关键词】食管贲门癌；切除率；并发症

［摘要］目的：总结手术治疗食管癌和贲门癌255例的诊治经验和教训。方法：回顾性分析城固县医院外科自1983年1月至2005年10月手术治疗食管癌和贲门癌的病历资料。结果：食管癌80例，手术切除71例，切除率88.8%；贲门癌175例，手术切除149例，切除率85.1%。术后并发心血管疾病11例，死亡1例；并发肺部感染9例，死亡3例；并发糖尿病3例，死亡1例；并发吻合口瘘4例(颈部3例，胸内1例)，死亡1例；并发乳糜胸1例经再次手术治愈。围手术期死亡6例。结论：术前全面了解病情，掌握肿瘤外侵及转移情况可提高手术切除率。正确的无张力吻合技术和良好的吻合口血运是防止吻合口瘘的关键。熟悉胸内解剖或作预防性胸导管结扎可防止乳糜胸的发生。对于并存心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病加强监测和围手术期处理，可减少和避免其并发症的发生率和死亡率。对于严重的慢性肺部疾病，尤其应注意加强支持和预防继发感染，并在术式上应有所选择。

［关键词］食管贲门癌；切除率；并发症

自1983年1月至2005年10月城固县医院外科对255例食管癌和贲门癌进行了手术治疗，现就手术方式、手术切除率和术后并发症防治进行分析，总结报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料本组患者255例，男209例，女46例。年

龄29岁~79岁，平均年龄54.6岁，其中食管癌80例(男64例，女16例)，贲门癌175例(男145例，女30例)。诊断主要依据咽下困难、上腹痛、消瘦、贫血、消化道出血及钡餐拍片、胃镜、B超、CT检查和病理确诊。

1．2 手术方式手术方式有开胸切除、食管拔脱、不开胸经纵隔食管钝性剥脱切除、胃食管转流和单纯开胸探查术五种。开胸术均经左胸进路，49例食管中段及中上段癌开胸切除后作颈部食管－胃吻合；17例食管下段及中下段切除后作弓上食管－胃吻合；142例贲门癌开胸切除后食管－胃或食管－空肠(双腔)胸内(弓下)吻合。共开胸切除208例。另有食管中下段及贲门癌各2例行不开胸经纵隔食管钝性剥脱切除作颈部食管－胃吻合；3例食管中下段癌和5例贲门癌行食管拨脱作颈部食管－胃吻合，总计颈部吻合61例，胸内吻合159例，剩余不能切除的贲门癌3例作了食管－胃转流术，9例食管癌和23例贲门癌仅行单纯探查术。

2 结果

2．1 手术切除率全组255例中，肿瘤切除者220例，总切除率86.3%；肿瘤不能切除者35例，占13.7%，食管癌80例和贲门癌175例的切除率分别为88.8%和85.1%。

2．2 术后并发症和死亡率全组255例中术后有28例发生37项并发症，以并发症例数计算发生率为11.0%，因并发症死亡6例，占并发症例数的21.4%，占切除例数的2.7%，并发症分析如下表1。

表1 食管癌和贲门癌255例手术后五种并发症分析(略)

3 讨论

3．1 手术切除率及手术方式选择能否将食管癌及贲门癌切除，关键在于术前对肿瘤转移和外侵范围的正确评估。对于食管癌，只要无主动脉弓、肺下静脉和气管侵犯，一般是可以切除的。贲门癌起病较隐匿，尤其发生在贲门小弯侧的贲门区癌或发生于贲门大弯侧的胃底癌，常病变范围已很大，但吞咽困难症状出现较晚，应结合胃镜、上消化钡餐拍片和胸部X线片全面了解胃内病变和转移情况，气管镜可提示是否受侵犯，CT和磁共振检查对食管癌和贲门癌转移及外侵情况很有帮助，如胃左血管旁虽有淋巴结转移，但未融合成块，切除可能性仍较大，否则，应该放弃手术而减少不必要的单纯探查术。不论食管癌或贲门癌，只要通过临床资料综合分析，估计有切除可能并能耐受手术，都应积极争取手术治疗。在术式选择时，开胸切除是合乎肿瘤切除原则的手术方式。对于体质不佳且患有慢性呼吸系统疾病的较早期病例，可选择食管拔脱术；对既不能耐受开胸切除，食管有可能因食管高度狭窄拔脱器不能通过肿瘤部位，或溃疡型食管癌行食管拔脱有可能从肿瘤部位拔断时，可选用故息性的不开胸经纵隔钝性食管剥脱术，对贲门癌胃较低垂的患者，亦可施行经腹贲门癌切除术。3．2 术后并发症

3．2．1 吻合口瘘胸内吻合口瘘是食管癌和贲门癌术后最凶险的并发症，预后较差。在本组切除的220例中，颈部吻合瘘3例，经换药治愈，胸内吻合口瘘1例，为贲门癌切除术后进行性高热，未发现病因，术后9 d进食后突然剧烈胸痛，咳嗽时从原来胸腔引流管

床喷出褐色消化道内容物，急诊手术证实为吻合处组织缺血坏死破裂，经修剪坏死组织修补瘘口，术后2 d再次发生吻合口瘘，术后30 d 衰竭死亡。可见在炎症状态下再吻合是难以成功的。预防吻合口瘘，不仅要吻合方法熟练正确、吻合口无张力，而且要有良好的吻合口血运。

3．2．2 肺部感染食管癌和贲门癌术后，患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其原因是插管全麻对呼吸道刺激甚至损伤，术中对肺的挤压及肺复张后肺水肿，术后因疼痛不能有效的咳嗽排痰，这些都是肺部感染的基础，严重时可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致患者死亡。本组切除的220例中，因肺部感染死亡3例，术前均患慢性支气管炎、肺气肿，其中1例术前患感冒而未被医生发现，术后发生ARDS死亡，另1例术后26 d作胸部片时感冒，导致肺炎，最后发展为肺脓肿死亡，还有1例体质衰弱，术后咳嗽无力，死于呼吸衰竭。预防肺部感染、防止感冒至关重要，即使感冒症状轻微，也应该暂缓手术。充分的术前准备包括改善患者的一般状况，禁烟、锻练咳嗽、咳痰、雾化吸入，纠正贫血和低蛋白血症等，可预防性使用抗生素。术中应尽量减少对肺的挤压，定时通气膨肺，手术完后应彻底吸除呼吸道分泌物，安装人工止痛装置，加强支持治疗，鼓励并协助咳嗽排痰，对咳嗽困难者，可采用纤维支气管镜吸痰。并存慢性呼吸系统疾病增加了肺部感染的风险，可根据患者的身体状况、肺部疾病的严重程度、肿瘤的部位和范围等不同情况，分别选择开胸切除、食管拔脱、不开胸经纵隔食管钝性食管剥脱切除或经腹贲门癌切除的不同术式，

加强围手术期处理，亦可大大提高手术成功率，降低肺部感染的发生率和死亡率。

3．2．3 心血管疾病心血管疾病是高龄患者常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等。对即使不能确诊为冠心病的心肌缺血也不应放松警惕。本组1例食管癌患者术前仅发现心肌缺血，术后恢复顺利，术后10 d突然发生心脏猝死，抢救无效死亡。因此，对高龄患者应常规做心电图、动态心电图和心功能测定，根据检查出的问题确定围手术期治疗方案，术前应加强心肌保护，改善冠状动脉血供，防止心肌缺血。术中应保持血压平稳，尤其发生在主动脉弓后的食管癌在分离时或作胸顶、颈部吻合时对主动脉弓的压迫和牵拉易导致血压下降、心律失常，故操作必须轻柔。术后应充分吸氧、止痛、及时发现和处理心血管疾病。对于恢复期的患者仍应加强支持，加强监测和综合治疗，防止心肌缺血诱发心律失常、心肌梗死和猝死。

3．2．4 糖尿病糖尿病对于食管癌和贲门癌患者并不少见，有的隐性糖尿病易被忽略或漏诊。本组1例患者术前存在孢隐性糖尿病，术后出现口渴、疲乏无力、皮肤干燥、多尿，经血液、尿液检查确诊为糖尿病酮症酸中毒，抢救无效死亡。因此，应防止隐性糖尿病漏诊。对确诊者术前应正规使用胰岛素控制血糖，术中定时检测血糖、尿糖并按检测结果调整胰岛素用量，术后每日加强检测，使血糖始终维持在相对稳定的状态。

3．2．5 乳糜胸乳糜胸是胸导管损伤引起的一种严重并发症，由于大量淋巴液漏入胸腔，影响呼吸循环并迅速使营养状况下降，