静脉窦血栓影像诊断及鉴别诊断

病史：

患者，男，47岁，高血压病史多年，因突发头痛、头晕3天入院。影像学检查，如图1-10：

图1 CT轴位

图2 CT轴位

图3 T1WI轴位

图4 T2WI轴位

图5 FLAIR轴位

图6 DWI

图7 ADC

图8 MRA

图9 MRV

图10 MRV

基础解剖影像：

图11-15为正常人颅脑主要层面T2WI轴位图片：

图11

图11为中脑层面，主要包括中脑（黄色箭头），前方为桥前池（棕色箭头），后方为第四脑室（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑半球（白色箭头）。

图12

图12为中脑大脑脚层面，主要包括双侧大脑脚（黄色箭头），前方为鞍上池及脚间池（棕色箭头），后方为四叠体池（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑上蚓部（白色箭头）。

图13

图13为基底节层面，主要包括尾状核（黄色箭头），豆状核（包含壳核、苍白球，苍白球呈低信号，提示含铁或钙质成分，棕色箭头），丘脑（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），右侧脑室后角（白色箭头）。

图14

图14为侧脑室体部层面，主要包括侧脑室体部（黄色箭头），尾状核头（棕色箭头），胼胝体压部（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图15

图15为半卵圆中心层面，主要包括半卵圆中心（黄色箭头），大脑纵裂（棕色箭头），上矢状窦（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图16

图16所示为颈内动脉及其分支血管VR图，棕色箭头所示为大脑前动脉、黄色箭头为大脑中动脉、蓝色箭头为颈内动脉颅内段。所见血管未见增宽、变窄，走行自然，形态规整。

图17

图17所示为椎基底动脉及其分支血管VR图，棕色箭头所示为大脑后动脉，黄色箭头为基底动脉，蓝色箭头为椎动脉。所见血管未见增宽、变窄，走行自然，形态规整。

图18

图19

图20

图18-20所示为颅脑MRV图，主要包括上矢状窦（棕色箭头）、下矢状窦（未显示）、直窦（白色箭头与窦汇相延续）、横窦（黄色箭头）、乙状窦（蓝色箭头）、窦汇（白色箭头）等。

影像描述：

CT右侧双侧额顶叶皮质区可见条形高密度影，边界欠清。上矢状窦密度增高。MRI双侧额颞叶见斑片状、大片状短T1、长T2异常信号，FLAIR呈高信号，边界欠清。DWI病灶中心呈低信号，边缘呈高信号，ADC呈相反信号。MRA颅内血管未见异常。MRV上矢状窦未见显示。影像诊断：

CT考虑脑出血，不除外脑皮质层状坏死或静脉窦血栓。

MRI符合静脉窦血栓影像表现。

分析思路：

本例分析思路如下：

1、临床病史：

中年男性，高血压病史，高度提示脑梗塞和脑出血可能。如果是青年人高血压病史、产妇并子痫，需要考虑可逆性后部脑病综合征。如果中青年患者有酗酒史，需要考虑酒精中毒性脑病、可逆性后部脑病综合征。

2、部位：

脑梗塞多发生在基底节、内囊，少数发生在脑干。脑出血多发生于穿支动脉，如豆纹动脉、Heubner回返动脉、丘脑穿支动脉，可破入脑室系统，如发生于脑干可危及生命。无论是缺血性病变还是出血性病变，如发生在重要脑功能区，相应部位都会产生不同程度肢体影响。基底节、内囊受损可伴肢体肌力下降、偏瘫、偏盲。脑干受损影响平衡系统、呼吸、吞咽功能，严重甚至危及生命。一侧枕叶距状沟损伤可引起视觉中枢受损或致双眼对侧视野偏盲。额中回后部、额下回后部、角回、颞上回后部受损可致听觉中枢受影响。

本例发生于双侧额顶叶皮质区，CT呈条形高密度影，边界欠清，从图2看上矢状窦密度增高，似乎可见脑沟内高密度影，仔细观察还是脑皮质区走行影，如果考虑蛛网膜下腔出血，血液受重力影响，应向脑沟近地侧移动，病灶不会只在额顶叶区。病灶如果在皮质区，考虑静脉性脑梗塞；如果在皮层下脑白质深部，考虑动脉性脑梗塞。

3、形态及信号特点：

脑梗塞呈圆点状、结节状、斑片状、大片状改变，CT呈稍低或低密度影，尖端朝向中线结构，可因水肿致脑沟、脑裂变浅，慢性期病灶形成软化灶接近液体密度。MRI呈长T1、长T2、FLAIR呈高信号，超急性期脑梗塞DWI呈极高信号，ADC呈低信号，急性期、亚急性期、慢性期信号DWI逐渐减低，ADC逐渐升高。

慢性期FLAIR可见病灶中心呈低信号，边缘见环形高信号为神经胶质细胞增生改变。脑脱髓鞘病变多位于深部脑白质内，以双侧放射冠、半卵圆中心最多见，双侧对称呈斑片状或融合呈大片状高信号。

脑出血可见结节状、斑片状或大片状改变，急性期CT呈高密度影，边界清晰，可有占位效应，吸收期病灶中心密度高，边缘密度减低，边界欠清，慢性期病灶形成软化灶接近液体密度，边界清晰。MRI影像表现复杂，请参看026病例关于脑出血信号改变相关内容。具体信号表现如下图。

本例发病时间短，CT见条形高密度影，提示脑出血，需要考虑出血性脑梗塞、静脉窦血栓、蛛网膜下腔出血。出血性脑梗塞多为脑梗塞治疗后一周出现，本例病史及年龄均不符。蛛网膜下腔出血，血液应充填脑沟、脑裂内，受重力影响，偏于近地侧，本例形态、信号不符。符合静脉窦血栓表现。

4、增强：

亚急性脑梗塞呈特别的脑回样强化。静脉窦血栓可见“δ”征，即强化对比剂中心见无强化血栓影。

5、DWI：

非常重要的诊断方法，对于判断超急性期脑梗塞有重要鉴别意义。理论上对于30分钟的脑梗塞，DWI呈明显高信号，ADC呈明显低信号。急性期至亚急性期、慢性期DWI信号逐渐减低，ADC信号逐渐升

高，慢性期呈脑脊液信号。亚急性血肿DWI可以呈混杂高信号，ADC 呈混杂低信号。缺血灶、脱髓鞘病变DWI无信号改变。

本例DWI信号复杂，额叶皮质可见条形高信号、结节状低信号、边缘高信号，考虑不同时期血肿表现，亚急性期呈高信号，其余为低信号，边缘高信号提示脑组织受压缺血弥散受限或T2透射效应。

6、MRA：

取决于技术方法，如果是CE-MRA（对比增强法MRA），失真较少。如果是TOF-MRA（时间飞跃法MRA），失真相对较大，可能夸大血管闭塞的状态，必须结合轴位图像进行鉴别诊断。主要注意血管的发育异常、走行异常及血管闭塞的分支、程度。

主要观察颈内动脉、椎动脉供血血管是否完整，前后交通动脉是否开放（对病变血管代偿、远期治疗效果至关重要）、大脑中前后动脉主要分支是否狭窄、闭塞。如果有出血，看是否有血管瘤。本例遗憾未做MRA，否则可以看到右侧大脑中动脉闭塞，远端分支未显影。

7、MRV：

静脉血管造影，清晰显示颅内静脉窦及其分支走行。MRV上矢状窦未见显示，提示静脉窦血栓可能。其余静脉窦形态、走行未见异常。

8、灌注：

对于诊断脑梗塞程度及判断预后有重要意义。无论是CTP（CT灌注）还是PWI（MR灌注），TTP（峰值时间）和MTT（平均达峰时间）非常敏感，明显延长，CBF（单位时间血流量）相对敏感，明显减低，