异常子宫出血宫腔镜诊治学习资料
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宫腔镜、腹腔
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镜、CA125
血液科 会诊
AUB-C
AUB-P/AUB-A/AUB-L
宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过 直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大 显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查术。
宫腔 镜
能源系统 照明系统
高频电流发生器 ND：YAG激光 冷光源、导光束
wk.baidu.com
四、异常宫腔镜检查所见
1、粘膜下肌瘤：外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见 到较粗的树枝状血管或走形规则的血管网。注意观察肌瘤根蒂部的粗细 及肌瘤向宫腔内突出的程度。 2、宫腔粘连：一般在宫腔中央或边缘部较多。可分为内膜性粘连，纤维 肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观 相似，用宫腔镜容易分开，纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网络或 壁架状，有子宫内膜覆盖，表面光滑，质地坚韧，不易分离，结缔组织 性粘连是一种瘢痕组织。
（2）复合增生：外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或苔状凸起， 表面可见到异形血管及大小不等、分布不均的腺管开口。
6、子宫内膜不典型增生：息肉状或苔状凸起，表面不透明， 黄白色或灰白色，有异形血管。 7、子宫内膜癌：宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及 息肉状隆起3种。当病变发展时癌灶可由局限性蔓延成弥漫型， 且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡。 8、宫腔炎症：
二、异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）是妇科门诊常见的症状，可引起患者贫血、继发 感染、不生育、精神负担、子宫内膜增生或腺癌，甚至需切除子宫。 WHO报道月经过多的患病率为19%。AUB是对一种症状或体征的描述， 指非妊娠或妊娠妇女源自子宫腔出血，因此需排除来自宫颈、阴道、外 阴、泌尿道、直肠、肛门的出血。这里又需要关注的是其中也包括非妊 娠期育龄妇女的AUB、青春发育前和绝经后妇女的AUB。
适应证 久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm。 粘膜下肌瘤4～5cm。请见下图。 无生育要求。 禁忌证 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。
3、宫腔内异物：有宫内节育器，断裂的宫颈扩棒，剖宫产遗留的丝线 或残留的胎骨，妊娠组织等。 4、子宫内膜息肉：是从子宫内膜表面凸出的良性结节，由内膜、腺体 及其间质组成，一般含有一些纤维性组织，外表呈现细长的圆锥形或卵 圆形 5、子宫内膜增生
（1）单纯性增生：多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈 现苔状隆起，表面平滑不透明，有时可见到小圆形透明的囊泡
六、宫腔镜手术
1、宫腔子宫内膜切除术（TCRE）：是应用高频电通过宫腔电切镜的 单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2-3mm 的肌肉组织，子宫内膜去除术是应用高频电通过宫颈电切镜的单极 滚球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织，术后子宫内膜不能再生， 月经量减少或无月经，是AUB的外科首选治疗方法。
经间出血（IMB）：有清晰的月经周期并且规律，在月经之间的出 血，可以是随机出现的出血，也可以是每个周期固定时间出现的出 血。按出血的时间轴可以分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期 出血。
FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统将引起AUB的病因分为9个 基本类型： 息肉（AUB-P）、子宫腺肌症（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、恶 性肿瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、 子宫内膜（AUB-E）、医源性（AUB-I）和未分类（AUB-N）。
术后注意事项 术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三 个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。 术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。 术后第3个月如有出血则为月经。 术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有 异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。 术后禁房事2个月。 TCRE术的评价 纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正 常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延 长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行 第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰 当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。
异常子宫出血的宫腔镜诊 治
一、正常月经
月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月 经的建立是生殖功能成熟的重要标志。月经初潮年龄多在13-15岁，但可能早 在11-12岁，迟至15-16岁。 1、月经血的特征：月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、炎性细 胞、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞。75%月经血来自动脉，25%来自静脉。 通常月经血不凝，如出血速度过快也可形成血块。 2、正常月经具有周期性。一般为21-35日，平均28日。经期一般为2-8日，平 均4-6日。经量正常为20-60ml，多于80ml为月经过多。
膨宫及灌 流系统
电视成像 系统
一般水压设定80-100mmhg，流速每分钟 200-400ml
三、正常宫腔镜检查所见
1、子宫颈管：为圆形或椭圆形的管桶，其形状随膨宫程度变化，黏膜淡 红、泛白或红色，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。 2、子宫腔：膨宫良好时子宫底被展平，但有时略呈弧形，向腔内凸出， 使两侧角显得较深，子宫内膜的色泽、厚度、皱褶等均随月经周期变化而 略有不同。 3、子宫角和输卵管口：子宫角在宫腔尚未展开时呈较深且暗的漏斗状， 完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。 4、宫腔境内其他所见：出血、粘液、内膜碎片、气泡。
（1）急性子宫内膜炎 （2）慢性非特异性子宫内膜炎 （3）子宫积脓 （4）子宫内膜结核 （5）肉芽肿性子宫内膜炎 （6）子宫腺肌病
五、宫腔镜联合B超
宫腔镜是一项用于诊治宫内疾病的先进技术，但有局限性，唯 有病变在宫腔中显露或改变宫腔形态时，才能为宫腔镜所发现。 B超亦有其局限性，不能显示宫腔内微小病变，不能区别子宫占 位性病变的性质。将二者联合应用可以提高诊断准确率、提高 宫腔内操作的成功率、增加妇科医生全面了解不全的能力
月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经
规范查体，经阴道或 直肠盆腔检查
排除阴道、子宫颈 出血
TSH、性激 素6项、BBT
AUB-O或 LPD
子宫内膜癌 高危因素
+ 活检、宫腔镜 +
AUB-M
血常规 盆腔超声检查
AUBE/AUB-N
使用IUD、性 激素史
AUB-I
有个人或家族出血 倾向史
子宫结构异常
宫腔镜、腹腔
+
镜、CA125
血液科 会诊
AUB-C
AUB-P/AUB-A/AUB-L
宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过 直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大 显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查术。
宫腔 镜
能源系统 照明系统
高频电流发生器 ND：YAG激光 冷光源、导光束
wk.baidu.com
四、异常宫腔镜检查所见
1、粘膜下肌瘤：外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见 到较粗的树枝状血管或走形规则的血管网。注意观察肌瘤根蒂部的粗细 及肌瘤向宫腔内突出的程度。 2、宫腔粘连：一般在宫腔中央或边缘部较多。可分为内膜性粘连，纤维 肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观 相似，用宫腔镜容易分开，纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网络或 壁架状，有子宫内膜覆盖，表面光滑，质地坚韧，不易分离，结缔组织 性粘连是一种瘢痕组织。
（2）复合增生：外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或苔状凸起， 表面可见到异形血管及大小不等、分布不均的腺管开口。
6、子宫内膜不典型增生：息肉状或苔状凸起，表面不透明， 黄白色或灰白色，有异形血管。 7、子宫内膜癌：宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及 息肉状隆起3种。当病变发展时癌灶可由局限性蔓延成弥漫型， 且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡。 8、宫腔炎症：
二、异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）是妇科门诊常见的症状，可引起患者贫血、继发 感染、不生育、精神负担、子宫内膜增生或腺癌，甚至需切除子宫。 WHO报道月经过多的患病率为19%。AUB是对一种症状或体征的描述， 指非妊娠或妊娠妇女源自子宫腔出血，因此需排除来自宫颈、阴道、外 阴、泌尿道、直肠、肛门的出血。这里又需要关注的是其中也包括非妊 娠期育龄妇女的AUB、青春发育前和绝经后妇女的AUB。
适应证 久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm。 粘膜下肌瘤4～5cm。请见下图。 无生育要求。 禁忌证 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。
3、宫腔内异物：有宫内节育器，断裂的宫颈扩棒，剖宫产遗留的丝线 或残留的胎骨，妊娠组织等。 4、子宫内膜息肉：是从子宫内膜表面凸出的良性结节，由内膜、腺体 及其间质组成，一般含有一些纤维性组织，外表呈现细长的圆锥形或卵 圆形 5、子宫内膜增生
（1）单纯性增生：多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈 现苔状隆起，表面平滑不透明，有时可见到小圆形透明的囊泡
六、宫腔镜手术
1、宫腔子宫内膜切除术（TCRE）：是应用高频电通过宫腔电切镜的 单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2-3mm 的肌肉组织，子宫内膜去除术是应用高频电通过宫颈电切镜的单极 滚球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织，术后子宫内膜不能再生， 月经量减少或无月经，是AUB的外科首选治疗方法。
经间出血（IMB）：有清晰的月经周期并且规律，在月经之间的出 血，可以是随机出现的出血，也可以是每个周期固定时间出现的出 血。按出血的时间轴可以分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期 出血。
FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统将引起AUB的病因分为9个 基本类型： 息肉（AUB-P）、子宫腺肌症（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、恶 性肿瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、 子宫内膜（AUB-E）、医源性（AUB-I）和未分类（AUB-N）。
术后注意事项 术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三 个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。 术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。 术后第3个月如有出血则为月经。 术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有 异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。 术后禁房事2个月。 TCRE术的评价 纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正 常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延 长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行 第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰 当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。
异常子宫出血的宫腔镜诊 治
一、正常月经
月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月 经的建立是生殖功能成熟的重要标志。月经初潮年龄多在13-15岁，但可能早 在11-12岁，迟至15-16岁。 1、月经血的特征：月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、炎性细 胞、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞。75%月经血来自动脉，25%来自静脉。 通常月经血不凝，如出血速度过快也可形成血块。 2、正常月经具有周期性。一般为21-35日，平均28日。经期一般为2-8日，平 均4-6日。经量正常为20-60ml，多于80ml为月经过多。
膨宫及灌 流系统
电视成像 系统
一般水压设定80-100mmhg，流速每分钟 200-400ml
三、正常宫腔镜检查所见
1、子宫颈管：为圆形或椭圆形的管桶，其形状随膨宫程度变化，黏膜淡 红、泛白或红色，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。 2、子宫腔：膨宫良好时子宫底被展平，但有时略呈弧形，向腔内凸出， 使两侧角显得较深，子宫内膜的色泽、厚度、皱褶等均随月经周期变化而 略有不同。 3、子宫角和输卵管口：子宫角在宫腔尚未展开时呈较深且暗的漏斗状， 完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。 4、宫腔境内其他所见：出血、粘液、内膜碎片、气泡。
（1）急性子宫内膜炎 （2）慢性非特异性子宫内膜炎 （3）子宫积脓 （4）子宫内膜结核 （5）肉芽肿性子宫内膜炎 （6）子宫腺肌病
五、宫腔镜联合B超
宫腔镜是一项用于诊治宫内疾病的先进技术，但有局限性，唯 有病变在宫腔中显露或改变宫腔形态时，才能为宫腔镜所发现。 B超亦有其局限性，不能显示宫腔内微小病变，不能区别子宫占 位性病变的性质。将二者联合应用可以提高诊断准确率、提高 宫腔内操作的成功率、增加妇科医生全面了解不全的能力
月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经
规范查体，经阴道或 直肠盆腔检查
排除阴道、子宫颈 出血
TSH、性激 素6项、BBT
AUB-O或 LPD
子宫内膜癌 高危因素
+ 活检、宫腔镜 +
AUB-M
血常规 盆腔超声检查
AUBE/AUB-N
使用IUD、性 激素史
AUB-I
有个人或家族出血 倾向史
子宫结构异常