痫病(中医内科学)

患者40余年前有颅脑外伤史，后开始反复出现全身抽搐症状发 作，西医诊断为“癫痫”。2小时前患者在市场买菜过程中突发 昏仆、抽搐、吐涎，两目上视，口中如作猪羊叫声。平时情绪急 躁，心烦失眠，咯痰不爽，口苦而干，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
问题与思考：
1.中医诊断为何病证？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
西医范围
西医学中的原发性、继发性癫痫，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】
痫病的病因主要为七情失调、先夭因素、脑部外伤及他 病之后等，导致痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，气机 逆乱，引动伏痰神机受累，元神失控，心脑神机失用。
1.常见病因
(1)禀赋不足
“病从胎气而得之”，孕妇惊恐，惊则气乱，使 母体气机及胎气逆乱，脏气不平，或恐则精却， 精伤而肾亏，胎元易损，影响胎儿发育，出生后 易于发病；或妊娠期间，母体多病，服药不当， 损及胎儿而成为发病的潜在因素。
【概述】
概念
痫病是指由先夭因素、脑部外伤、情志失调因素导致神机受累， 元神失控，心脑神机失用而引起的反复发作性的神志异常病证， 临床以发作时精神恍惚，甚则突然仆倒，不省人事，强直抽搐， 口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。 发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲软乏力等症状。本 病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。
(4)其他
六淫之邪所干、饮食失调、患他病后，脏腑受损， 积痰内伏；或劳累过度、生活起居失宜，气机逆 乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍， 上扰脑神而致痫病。
2.病机概要
(1)基本病机：脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风痰内动，蒙蔽清窍， 元神失控。
(2)病位：在心、脑，与肝、脾、肾关系密切。 (3)病理性质：本虚标实。肝、脾、肾损伤，心脑神机失用为发病之本；
历史沿革
《内经》称痫病为“胎病”，属于“癫疾”的范畴，认识到发病与先 天因素有关。
隋代《诸病源候论痫》描述本病的临床表现为：“其发病状，或口眼 相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折，无所觉知， 良久乃苏。”
宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻，如张子和认为，本病常 由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病，如《丹溪心法痫》： “无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”
(3)相关检查
1)脑电图：是最有效、最主要的检查工具，发作期阳性率为 80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘慢波等阳性发现。
2)CT、MRI检查：有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性 癫痫的诊断。
2.病证鉴别
(1)痫病与中风、厥证
三者均有突然仆倒、昏不知人。然而痫病 有口吐白沫、四肢抽搐、两目上视，或有 怪叫声，可自行苏醒，醒后如常；中风为 昏迷时间长，不能自行苏醒，醒后常有半 身不遂等症；厥证则无四肢抽搐、口中怪 叫、口吐白沫，醒后亦无肢体不遂等症， 常伴面色苍白、四肢厥冷等。
痫病
【学习目标】
知识要求 1.掌握痫病的辨证要点、常见辨证分型、治法和方药。 2.熟悉痫病常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解痫病的概念、源流及与西医病名的关系。
技能要求 1.能够对痫病患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为痫病患者开展预防与调护指导。
案例导入
江某，男性，70岁。因“突发全身抽搐1次”于2016年9月24日 来诊。
痫病发作有阴阳之别。阴痫是以痫病 主症伴痰涎壅盛、面色晦暗或苍白、手 足青冷、舌淡苔白腻、脉沉细或沉迟。 表现为肝风痰浊证，无兼热象。阳痫是 以痫病主症伴见面色潮红、气粗口臭、 躁动不安、便秘洩赤、舌红苔黄腻、脉 弦滑数。表现为肝火痰热证，兼有热象。
2)先兆症状：发作前常有头晕、胸闷等先兆症状。
3)发病特点：发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发 作。
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(2)病史
1)病史特征：有家族遗传史，或产伤史，或脑部外伤史。 2)诱发因素：常因惊恐、劳累、情志过极而诱发。 3)发病年龄：任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期
或青年期。
(2)痫病与痉证
两者均有四肢抽搐症状。但痫病以突 然仆倒、昏不知人、口吐白沫、两目上 视、四肢抽搐，移时苏醒，醒后如常为 特点；痉证则以项背强急，四肢抽搐， 甚至口噤、角弓反张为特点，病程相对 较长，短时间难以恢复。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)确定病性
分清风、痰、热、瘀的不同。来势急骤， 神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强 直，四肢抽搐属风；发作时口吐涎沫，气 粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻 听，幻觉，错觉，或有梦游者属痰；卒倒 啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作 后大便秘结，口臭，属热；发作时面色潮 红、紫红，继则青紫，口唇发紺，或有颅 脑外伤、产伤史者多瘀。
(2)七情失调
大惊大恐，气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而生 热生风；肝气横逆，脾胃受损，精微不布，痰浊 内聚，遇诱因则痰浊随气上逆，或随火炎，或随 风动，蒙蔽心神清窍而发作。小儿脏腑娇嫩，形 气未充，或素蕴风痰，因于惊恐，易患痫病。
(3)脑部受损
跌仆撞击，或出生时难产，脑窍受损，瘀血阻络， 经脉不畅，脑神失养，神明失用而发病。
明代医家王肯堂对癫、狂、痫做了明确的划分。虞挎指出：“痫 病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他 选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰丸、碧霞丹、控涎丹、牛 黄泻心汤、牛黄清心丸。
清代王清任认为痫病的发生与元气虚“不能上转入脑髓”，与脑 髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芷赤风汤治之。
风、火、痰、瘀为致病之标。 (4)病理因素：风、火、痰、瘀，但以痰为主。 (5)病机转化：取决于正气的盛衰与痰邪的深浅。发病初期，风痰闭阻
或痰火炽盛以实证为主；日久不愈，正气受损，易成虚实夹杂之证。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：典型发作者，突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎 沫，或二便失禁，或喉中怪叫等。不典型发作者，仅有突然呆木，两眼凝视， 呼之不应；或突然动作中断；或头向前倾(下垂)，肢软无力等。局限性发作， 可有多种表现，如口、眼、手等局部抽搐，或做出无意识动作，或凝视，或 语言障碍等。多数在数秒或数分钟即止。移时苏醒，醒后如常人，醒后对发 作情况不知。呈反复发作性。