流行性出血热

• 六、化验 • （一）诊断性化验： • 1、血常规：血液浓缩，RBC压积 ， WBC 15— 30X109/L ，异形淋巴 ，PLT • 2、尿常规：尿蛋白 +++～++++，部分患者尿中有膜 样物，还有各种类型的管型，对明确诊断有意义。 • 3、免疫学检查 • 用免疫荧光或ELISA发检测特异性抗体，IgM 1︰ 20为阳性；IgG 1︰40为阳性。具有确诊的意义。 • （二）指导治疗的化验 • 1、凝血酶原时间（PT）、DIC常规等 • 2、血生化：K+ Na+ CI- CO2—CP BUN 肝功能等以 指导治疗。
• 1、移行期：尿量从500——2000ml/日这 段时间，尿毒症仍然严重。 • 2、多尿早期：尿量＞2000ml/日，氮质 血症改善，症状仍重。 • 3、多尿后期：尿量＞3000ml/日，------明显改善，食欲日见好转，尿量继续增 加，一般在 4000—8000ml/ 日，少数可达 15000ml/日。
• 4、“消化道三大症状”：是指恶心、呕 吐，腹痛，腹泻。 • 5、出血：轻者只有皮、粘膜下出血，如 软腭、结膜、双腋下条索状出血点。 • 严重者可伴有鼻衄或腔道大出血。 • 6、水肿：先见于球结膜水肿，分轻、中、 重三级，重型者或少尿期伴有全身水肿。 • 7、肾损：早期出现尿蛋白、管型。
• （二）低血压休克期 一般发生在4—6病日， 迟者8—9病日。 • T 的同时BP 继之出现休克。持续数 h—6日，一般1—3日。 • 出现面白、四肢冷、紫绀、脉搏不清、 出冷汗、BP测不到、尿量减少或出现尿闭。 • 出血、水肿、肾损进一步加重。 • 少数顽固休克者出现DIC、脑水肿、成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰。 •
• 四、发病机理与病理 • （一）发病机理 目前仍未完全清楚。但多数 研究提示EHFV是本病的发动因子： • 1 、 EHFV 能导致感染细胞功能和结构的损 害——病毒直接作用。 • 2、机体免疫应答及各种细胞因子释放： • （ 1）、清除EHFV。 • （2）、加重组织损伤 Ⅰ～Ⅳ型变态反应均参 与其中，尤以Ⅲ型变态反应的证据 最多。
•主要表现为起病缓慢，呼吸急促，胸闷，紫绀，进 行性加重。动脉血氧分压 • 2、心衰肺水肿 由高血容量综合征引起。
• 主要表现为起病急，胸闷，泡沫样痰，静脉怒 张，双肺湿罗音。脉搏洪大，脉压差增大。
•（四）其他 继发感染，自发性肾破裂，心肌损害 等。
• 八、DorDD • （一）D对典型病例，依据典型的症状和 体症加上化验检查不难诊断。 • 三大主症，五期经过，各期特征，血、 尿常规检查和抗体的检测。参考流行病 学资料。
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• 3.2.2 病程经过：典型病例有发热期、低 血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期 经过。前三期可有重叠，并存在有大量 五期不全的异型或轻型非典型病例。
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• 3.3 实验室检查 3.3.1 血检查：早期白细胞数低或正常，3～4病 日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的 异型淋巴细胞；血小板明显减少。 3.3.2 尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显 微血尿、管型尿。 3.3.3 血清特异性IgM抗体阳性，见附录A。 3.3.4 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍 以上增高，见附录A。 3.3.5 从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到 EHF病毒抗原或EHF病毒RNA
• 二.病原学 1、流行性出血热病毒（EHFV），属布尼亚病 毒科的汉坦病毒属。为单股RNA 病毒。 RNA分为三个 片段 L 中和抗原 M ——膜蛋白 血凝抗原 机体产生中和抗体（保护性） S——核蛋白 抗体出现 早 用于早期诊断 • 2、分型 Ⅰ、汉坦V（野鼠型）； 我国主要流行Ⅰ、 Ⅱ这两型， • Ⅱ、汉城V（家鼠型）； 毒力Ⅰ＞Ⅱ。 • Ⅲ、普马拿V（棕背鼠型）； 另外四型尚未确 定。 • Ⅳ、希望山V（田鼠型）； 3、EHFV体外分离成功，并制备疫苗。 • 4 、外界抵抗力不强，耐冷，对热、酸、紫外线及一般 化学消毒剂均敏感。
• （三）易感性 • 人群普遍易感，感染后 可获得同型持久免疫。隐 性感染率为2.5%～4.3%
• （四）流行特征 • 1、地方性—— 主要分布于欧亚大陆，我国最严重。老疫区 有山东、黑龙江、陕西、安徽、浙江等五省，但病例已明现减 少。而新疫区则不断增加。 • 2、季节性和周期性—— 较明显。 野鼠型流行期 11月 --- 1月 5月 --- 7月份 家鼠型流行期 3月---5月份 • 周期性：野鼠型EHF隔年有一次较大流行；家鼠型EHF无明现 周期性。 • 3、疫区流行类型a野鼠型疫区，b家鼠型疫区，c混合型疫区， d 棕背鼠型疫区。 • 4、人群分布 以青壮年男性较多，这与野外作业机会多有关。
本期特点为：体温下降，而病情加重。
• （三）少尿期 继休克期而来，也可与发 热、休克期同时出现。 • 标准：尿量＜ 400ml/日为少尿；尿量 ＜50ml/日为无尿。少数为无少尿型肾衰。 • 一般发生于5—8病日。持续1—10 天不等。一般2—5天。
• 表现：1、少尿或无尿。 • 2、尿毒症——消化道症状、神经系统症状。 • 3、代谢性酸中毒——深大呼吸，烦躁等。 • 4 、水电紊乱 —— 稀释性低 Na+ 和高 K+ 血症 —— 心律失常或脑水肿症状。 • 5、出血加重——瘀斑、鼻衄、便血、呕血、尿 血、阴道出血等。 • 6、高血容量综合征——体表静脉充盈，脉搏 洪大，脉压差增大，面胀和心率加快， ——极易出现 急性心衰。
• 此期若出现水、电紊乱，继发感染， 大出血等均可导致二次肾衰
• （五）恢复期
标志是：尿量缩至每 日 2000ml 以内。 精神、食欲基本恢复，
体力需1—3个月才能完全恢复。 • 重型病人可留有高血压、肾功不全、心 肌劳损和垂体功能减退等症状。
• 临床分型 • 类型 T 中毒症状 水肿 出血 休克 少尿 无尿 病程 • 1、轻型 ＜39℃ 轻 轻 出血点 无 无 无 7—10天 • • 2、中型 39～40℃ 较重 明显 出血加重 BP 有 无 2—3 周 • • 3、重型 ≥40℃ 严重 严重 腔道大出血 有 ＜5天 ＜2天 ＞ 4周 • • 4、 危重型：在重型基础上有以下表现者：①过高热者②顽固性 休克者，③大出血者， • ④严重继发性感染者，⑤严重水电紊乱者。 • 5、非典型：＜38℃ 轻 无 少量出血点 无 无 无 ＜1 周。
• 五、临床表现 潜伏期4—46日，以2周多 见。 • 典型病例病程有发热、休克、少尿、多 尿、恢复等5期经过。 • 非典型和轻型病例可以越期； • 重型病例可出现发热、休克、少尿三期 重叠。
• （一）发热期 主要表现为发热、全身中 毒症状、肾损。 • 1、发热：39～40℃ 稽留热与弛张热 多见，持续3—7日，热程≯10日。 • 一般体温越高，热程越长，则病情 越重。若热程＞ 10 日，则多伴继发感染。 • 2、“三痛”：是指头、眼眶、腰痛。 少数可出现嗜睡、詹妄或抽搐 — 多发展 为重型。 • 3、“三红”：是指面、颈、上胸部 皮肤红——“醉酒貌”。
• 关于休克、出血、急性肾损的机理： • 1、 休克：
• 病程 3—7 天出现的休克为 原发性休克 ，也称 中毒性、失血浆性、低血容量性休克；
• 少尿期后出现的休克为 继发性休克 ，见于大 出血、继发感染、水电解质紊乱所致。 • 2、 出血：病程早期：血管壁损伤、PLT减少 及功能障碍。晚期：在上述原因的基础上，出 现DIC、尿毒症等所致。 • 3、 急性肾衰：肾血供不足、肾小球基底膜免 疫复合物沉集、肾小管缺血和管型堵。
• （四）多尿期 此期肾小球滤过功能部分 恢复，而新生的肾小管重吸收功能尚未 恢复，再加上尿素氮的渗透利尿作用， 使尿量明显增加。一般出现于9—14病日。 • 多 数 由 少 尿 期 而 来 ， —— 尿 量 ＞
2000ml/日为进入此期。
• 少数由发热期或休克期直接进入此期 — —尿量＞3000ml/日为进入此期。
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• 诊断原则 依据患者的流行病学史、Байду номын сангаас床表现及实 验室检查结果的综合判断进行诊断，确
诊须有血清学或病原学检查结果
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• 诊断标准 3.1 流行病学史 发病在EHF疫区及流行季节，或病前两 月内有疫区旅居史，或病前两月内有与 鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直 接或间接接触史。
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• 3.2 临床表现 3.2.1 早期症状和体征：起病急，发冷， 发热(38℃以上)；全身酸痛，乏力，呈衰 竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、 颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌； 眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或 片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状 出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出 血点；束臂试验阳性。
2、休克期：与其他感染性休克鉴别。
• 3、少尿期：与急性肾炎和其他原因引起的急性肾衰相鉴 别。
• 4、腔道大出血：与消化性溃疡及血小板减少性紫殿和其 他原因引起的DIC相鉴别。
• 5、ARDS：要与其他原因引起的相鉴别。 • 6、腹痛：与急腹症相鉴别。
• 九、预后 轻型预后好，重型 预后差。近年来采取了早诊 断、早治疗、措施得力、就 地治疗的原则，使病死率由 10%降至3—5%。
• 七、并发症 • （一）腔道出血 1、大量呕血— — 休克； 2 、大量咯血 —— 窒息； 3 、腹腔出血、鼻衄、阴道出血 等。 • （二）中枢神经系统合并症： 1 、 EHFV 性脑炎； 2 、高血压性脑 病；3、低钠性脑水肿；4、垂体 性昏迷；5脑出血等。
（三）肺水肿
• 1、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 因肺间质水肿 致缺氧，与病毒感染及免疫反应有关。
流行性出血热
• 一、概述
• 1 、 国际上将 流行性出血热 (EHF) 与流行性 肾病(Nephopathia epidemica，NE)等统称肾综 合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syhndrome，HFRS)。 • 2、是自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。 • 3 、临床特征：是以发热、出血、肾损为主要 临床表现的一组症侯群，严重者可有休克、肾 衰等表现。 • 4、分布于欧亚大陆，我国是重疫区。
• 三、流行病学（一）宿主动物与传染源 • 目前所知，全球有 63 种脊椎动物自然感染 汉坦病毒属的病毒。 • 我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类动 物，以鼠为主。 野鼠——黑线姬鼠——汉坦V——野鼠型EHF • 家鼠——褐家鼠——汉城V——家鼠形EHF • 因病毒血症期短，故人不作为主要传染源。迄 今为止无人作为传染源的报道。
• （二）传播途径 • 1 、呼吸道传播 —— 鼠尿、粪、唾液 等污染环境形成气溶胶。 • 2、消化道传播——------------------------食物。 • 3、接触传播—— -----------------------------伤口或被鼠咬伤。 • 4、母婴------—— 孕妇感染本病后， 病毒可经胎盘感染胎儿。 • 5、虫媒------—— 有待进一步证实。
• （二）病理 特征：是全身性、 广泛性小血管（包括小动脉、 小静脉和毛细血管）内皮细 胞肿胀、变性和坏死。伴有 血栓形成，血管周围组织水 肿和出血。
• 1、肾脏病变：肾髓质充血明显 肾盂粘 膜下出血 肾皮质轻度充血 • 2、心脏病变： 右心房、心耳粘膜下出血 • 3脑垂体病变 肿大前叶充血、出血、凝 固坏死 。前叶 后叶 • 4、后腹膜胶冻样水肿。
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• 3.4 病例分类 3.4.1 疑似病例：具备3.1及3.2.1。 3.4.2 临床诊断病例：疑似病例加3.2.2， 3.3.1，3.3.2。 3.4.3 确诊病例：疑似病例或临床诊断病 例加3.3.3，3.3.4，3.3.5中的任一项。
•（二）DD • 1、发热期：与上感、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。