翼状胬肉手术同意书

****眼科医院

翼状胬肉手术知情同意书

姓名：科别：眼科床号：住院号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有疾病，需要在局麻下行：

□联合自体角膜缘干细胞移植□联合羊膜移植□联合术中丝裂霉素C使用翼状胬肉是生长在角膜和结膜上薄的膜状物，是一种眼表常见疾病。生长的原因认为与干眼症、长期暴露于干燥、风沙、灰尘的环境以及太阳光中的紫外线有关。如果胬肉的生长引起不规则散光、侵及视轴导致视力下降或引起刺激、异物感等症状，或是引起眼球运动受限及复视等，则需要治疗。

对胬肉唯一有效的治疗方法是手术。单纯胬肉切除后复发率较高，可达20%~60%。联合自体角膜缘干细胞移植、羊膜移植或丝裂霉素C使用可以明显降低手术的复发率，且安全有效。

手术潜在风险和对策

以下是此次手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险；如眼球穿通、出血，麻醉药过敏或中毒，重者危及生命。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

⑴术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

⑵术中出血，术后出现结膜瓣下或羊膜植片下血肿------必要时予以冲洗；

⑶术中损伤巩膜或角膜基质，术后出现溃疡、穿孔------药物治疗或再手术；

⑷术中损伤肌肉致眼球运动受限、复视------再手术；

⑸术后感染------药物治疗或再手术；

⑹术后角膜上皮延迟愈合或不愈合发生角膜溶解和睑球粘连-----再手术；

⑺术后早期缝线脱落、羊膜脱落不能发挥作用------再手术；

⑻术后角膜混浊、散光影响致视力不提高甚至下降；

⑼丝裂霉素C引起眼部疼痛、眼表刺激症状、愈合延迟，巩膜和角膜的溶解、穿孔、结膜和角膜的瘢痕形成、虹膜炎、继发性青光眼、白内障等，将来需要再次手术治疗的可能；

⑽尽管手术切除的很彻底，术后仍有再复发的可能性-----------再手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行手术及手术后可能发生的并发症和风险，我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

谈话医生签名签名日期年月日

手术医生签名签名日期年月日