17护理文书质控9月PPT课件
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护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月）
1
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
4
9月护理文件书写不规范情况
5
6
P：分析原因
•人： •1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护 理文书书写规范培训不到位。 •2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书 写的重要性。 •3.未严格执行查对制度。
7
• 机： • 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不
足。 • 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
2
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
பைடு நூலகம்
D：实施改进计划
• 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总 ，分析。
• 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护
理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规 ，进行考核。
• 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工 作时间，护士长和责任组长加强督查。
• 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
• 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例
• 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降 温，低于38.5℃画降温）6例
3
•4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 •5.医嘱单中执行人漏签字5例 •6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 •7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 •8.护理记录未突出重点7例 •9.各种风险防范措施制定标准不清15例 •10.护理记录有黑团3例
A：总结、评价
• 经过改进，第二 季度检查病历 215份，存在缺 陷项为：
19
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
材料因素
设备因素
环境因素
护 理 文 书 书 写 问 题
10
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 •3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。 •4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足 。 •5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 •6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致 ；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记 。病历质控护士加强质控。 •7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价 11
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
纸、将纸张弄脏等现象。
• 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。
8
•环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 •法：护理文书书写规范不健全、护理文书考 核标准不完善、相关考核过少、督察不足
9
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
制度不完善
未意识到护理文 书书写重要性
责任心不强
医用笔芯易漏墨
• 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督 查，质控护士加强质控。
• 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价
。
12
13
14
15
16
17
C：检查
• 1、科室按照《病历书写规范》对215份病历进行 检查，对存在问题进行记录。
• 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析 。
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儿科（9月）
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背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
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9月护理文件书写不规范情况
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P：分析原因
•人： •1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护 理文书书写规范培训不到位。 •2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书 写的重要性。 •3.未严格执行查对制度。
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• 机： • 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不
足。 • 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
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P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
பைடு நூலகம்
D：实施改进计划
• 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总 ，分析。
• 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护
理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规 ，进行考核。
• 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工 作时间，护士长和责任组长加强督查。
• 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
• 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例
• 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降 温，低于38.5℃画降温）6例
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•4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 •5.医嘱单中执行人漏签字5例 •6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 •7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 •8.护理记录未突出重点7例 •9.各种风险防范措施制定标准不清15例 •10.护理记录有黑团3例
A：总结、评价
• 经过改进，第二 季度检查病历 215份，存在缺 陷项为：
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结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
材料因素
设备因素
环境因素
护 理 文 书 书 写 问 题
10
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 •3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。 •4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足 。 •5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 •6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致 ；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记 。病历质控护士加强质控。 •7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价 11
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
纸、将纸张弄脏等现象。
• 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。
8
•环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 •法：护理文书书写规范不健全、护理文书考 核标准不完善、相关考核过少、督察不足
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原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
制度不完善
未意识到护理文 书书写重要性
责任心不强
医用笔芯易漏墨
• 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督 查，质控护士加强质控。
• 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价
。
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C：检查
• 1、科室按照《病历书写规范》对215份病历进行 检查，对存在问题进行记录。
• 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析 。
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