冠心病病证结合临床研究与实践(精)

• 冠心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重， 病机及病性随冠脉病变都可呈现一定的规 律性变化，变化过程结局常以气、阴、阳 俱虚为表现
2．构建冠心病心绞痛证候诊断
• 目前临床中，关于冠心病心绞痛证候诊断 规范研究莫衷一是，在一定程度影响了辨 证的规范及精准性，亦成为中医防治冠心 病临床疗效客观评价体系形成的约束因素。 因此确立及规范冠心病心绞痛证候诊断是 具有现实意义的。
• 冠心病心绞痛证候要素及应证组合规律， 认为 气滞血瘀、气阴两虚、气虚血瘀、 阳虚寒凝、气虚痰浊 等 • 是冠心病心绞痛常见证候组合，
• 确立了冠心病心绞痛的6个主要证候
气虚血瘀证、气阴两虚证、 痰瘀互阻证、气滞血瘀证、 痰阻热蕴证、阳虚寒凝证
3．形成冠心病心绞痛疗效评价体系
• 中医临床疗效很大程度依据“证候”的特点遣方 用药。中医药防治冠心病的临床疗效评价亦是要 考虑“证候”这一因素。证候要素规范与研究是 形成中医临床疗效评价体系的重要组成部分。 • 目前临床上，关于如何评价中医药治疗冠心病的 疗效仍然是一个需要深入研究的问题。因此，课 题组以病证结合作为切入点，深入研究了冠心病 中医疗效评价标准。 • 制订了《冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表》
结语
• 证候是中医诊断的基础，临床治疗疾病的 辨证依据，亦是临床疗效评价的依据。病 证结合是两种医学优势的结合与互补，亦 是两种医学体系交叉融合的良好切入点， 是中西医结合临床研究模式。冠心病是临 床常见疾病，对冠心病病证结合的深入研 究，有助于提高中医药防治冠心病的临床 疗效。
• 谢谢
4．把握介入前后证候演变规律
• 仲景有云：“随证治之”，证候存在演变， 而且中医临床辨证施治的内涵性在很大程 度上取决于证候的动态时空特征。因此， 明确冠心病病症结合证候特征及演变规律， 规范证候研究，是提高中医疗效的前提， 有助于发挥中医药对冠心病患者的防治。
研究202例冠心病心绞痛患者介入前后多个时点的信息：
5099例冠心病心绞痛文献病例证候要素
实 性 证 候
血瘀
痰浊
气滞
寒凝
证候要素
虚 性 证 候
气虚
阴虚
阳虚
血虚
在证候组合方面：
单 因 素 证 候
血瘀
痰浊
阳虚
气虚
双 因 素 组 合
气虚+阴虚 气虚+血瘀 气滞+血瘀 痰浊+血瘀
三 因 素 组 合
气虚+阴虚+血瘀 气虚+痰浊+血瘀
297例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病人
冠心病病证结合临床研究 与实践
中华中医药学会心病分会 2015年学术会议
研究背景
• 中医药在防治冠心病方面具有独特优势， 并可发挥重要作用。其中，病证结合作为 传统中医临床诊疗疾病的方法，是提高中 医临床疗效的关键。冠心病病证结合研究 涵盖了两种医学诊疗的优势，从疾病和证 候两个层面综合全面把握疾病特征。因此， 研究冠心病病证结合，践行病证结合在防 治冠心病的作用，对提高中医诊疗水平具 有重要意义。
针对成功接受PCI治疗的112例不稳定型心绞
痛患者
时间 术前 证候要素 血瘀、气滞、痰浊 推荐方药 冠心II号加减 血府逐瘀汤加减 黄连温胆汤加减 冠心II号加减 血府逐瘀汤加减 生脉散加减 冠心II号加减 血府逐瘀汤 推荐中成药
速效救心丸 血府逐瘀胶囊 丹萎片 芪参益气滴丸 血府逐瘀胶囊 生脉胶囊 速效救心丸 血府逐瘀胶囊 芪参益气滴丸 血府逐瘀胶囊 生脉胶囊 芪参益气滴丸 血府逐瘀胶囊 芪参益气滴丸 丹萎片
• ①介入治疗后初期胸痛、胸闷症状明显减轻，但 倦怠乏力、气短、口干、五心烦热症状明显增加， 介入治疗后期，胸痛、胸闷和畏寒的症状较介入 初期显著增加 • ②介入术后与术前相比，随着时间的延长，实性 证候比例呈现先减少后增加的趋势，虚性证候比 例显著增加 • ③中药治疗能降低实性证候频数及证候积分的升 高，减少后期虚性证候频数和积分，伴随后期血 小板活化及心功能等指标显著下降，使证候要素 组合朝着简单化方向变化。
5．实践方证对应在病证结合的作用
• 探索证候的内涵与本质，就是为了更好地 践行方药的作用与效果。方证是联系方剂 与病证的桥梁，研究方证内涵的关键是方 证对应。 • 在临床上，方证对应思想是中医辨证论治 原则的体现，研究方证对应，对实现中医 规范，提高临床疗效，深化辨证论治思维 具有重要现实意义。
• 以冠心病心绞痛血瘀证和气阴两虚证为研 究点，采用随机双盲双模拟平行试验，对 2002年6-11月西苑医院门诊及住院63例冠 心病心绞痛患者，分为方证对应与方证不 对应组，运用血府逐瘀汤及生脉散进行交 叉干预，以探索方证对应的科学内涵。研 究显示方证对应治疗不仅能改善临床症状， 对客观指标具有一定改善作用，效果优于 方证不对应治疗，并认为临床疗效取决于 方证对应程度。
• 结果显示血瘀及气虚是主要证候要素
• 证候组合中气虚血瘀、气虚痰浊、阳虚血 瘀及气滞血瘀较为常见。
冠心病心绞痛危险证候要素
• 课题组对324例经冠脉造影确诊的冠心病心 绞痛病例提取8个主要证候要素，分别是：
血瘀、痰浊、气滞、热蕴 寒凝、气虚、阳虚、阴虚
• 其中气滞、血瘀、痰浊、气虚、阳虚是冠 心病发病的危险证候要素。
6．冠心病心绞痛生物学基础现代研究
• 前期冠心病方证对应研究表明，临床疗效 取决于方证对应程度，方证对应是提高临 床疗效的关键。本项目组还在生物学基础 研究方面进一步阐释其机理。
• 对冠心病气阴两虚、心血瘀阻型进行生脉 芎芍汤干预，及对痰瘀互结证给予葛兰心 宁软胶囊干预，结果显示：治疗组在全血 粘度、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指 数、全血低切粘度等方面改善有统计学意 义，治疗后血小板粘附率与血小板聚集率 显著降低。
冠心病病证结合临床研究与实践
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1．规范冠心病心绞痛证候要素 2．构建冠心病心绞痛证候诊断 3．形成冠心病心绞痛疗效评价体系 4．把握介入前后证候演变规律 5．实践方证对应在病证结合的作用 6．冠心病心绞痛生物学基础现代研究
1．规范冠心病心绞痛证候要素
• 证候是辨证的结果和论治的基础，规范证 候研究是实现中医客观化的必由之路。证 候要素是组成证候的主要元素，是中医认 知疾病病机的表述，提取证候要素，把握 应证组合规律，对中医证候规范化研究和 辨证方法体系的构建具有重要指导意义， 亦是中医证候规范的路径之一。
• 我们针对瘀血、痰阻等证型采取基于病证 结合的中医药干预，观察相关炎症指标的 变化。其中，对心绞痛痰瘀互阻型患者给 予丹萎片干预，超敏C反应蛋白 (Hs-CRP)、 同型半胱氨酸(HCY)、白介素-6 (IL-6)、血 管细胞黏附分子一1(VCAM-1)水平治疗后 较疗前均显著降低;心绞痛血瘀气滞证给予 血府逐瘀汤干预，治疗后IL-6显著降低。
• 在差异表达谱的基础上，我们试图从表观 遗传学层面进一步说明其调控网络。新近 研究表明，miRNA是心血管疾病最重要的 调控因子之一，miRNA可能为冠心病血瘀 证重要的分子标志物。 • 通过qRT-PCR验证推断，miR-146b-5p， miR-199a-5p，CALR和TP53可能是冠心病 血瘀证的特定生物标志物。
术后1-2周 术后3-4周
血瘀、气虚 血瘀、气滞、气虚
术后5-8周
气虚、血瘀、阴虚
血府逐瘀汤加减生脉散Biblioteka Baidu加减
血府逐瘀汤加减 黄连温胆汤加减 瓜萎薤白半夏汤加减 生脉散加减
术后9-12周
气虚、血瘀、痰浊 阴虚
• 虚实夹杂证型在各时点出现频率均较高， 提示虚实夹杂是不稳定型心绞痛介入期间 最主要的病机特点。 • 随着介入时间的推移，虚、实证候处于此 消彼长的动态演变之中。例如，气虚血瘀 证在此观察时期内最为稳定，始终维持在 较高水平；而痰瘀互阻证、阳虚寒凝夹瘀 证术后逐渐降低，至术后12周又重新回到 较高水平
• 对临床冠心病血瘀证患者进行差异基因表达谱研 究，运用外周血mRNA差异显示法获得差异条带、 反向Northern法阳性验证，并进行临床验证。 • 临床验证冠心病血瘀证组49b、57d、b13基因均 呈显著高表达状态。其中b13与23b分别是淋巴细 胞活化信号分子家族成员1( SLAMFl)与BCL2相关 转录因子1(BCLFl)，SLAMF1参与多系统的炎症 反应，而BCLF1抑制细胞凋亡，与冠心病血瘀证 的病理改变显著相关。
• 同样为进一步探索病证结合与生物学指标之间的 相关性，本课题组对4个中心辨证为气虚血瘀证及 痰瘀互阻证的经冠脉造影证实为冠心病心绞痛病 198例，采用随机双盲法分为方证对应、方证次 对应以及常规医药组，治疗28d，分别观察中医 证候疗效、病人生活质量及生物学指标疗效等。 结果提示方证对应组在减少心绞痛发作次数及程 度，提高中医证候疗效，改善生活质量等方面优 于方证次对应组及常规西药组，并从生物学基础 方面诠释了病证结合方证对应的临床疗效优于方 证次对应治疗及单纯西药治疗。