围术期过敏反应诊治的专家共识

围术期过敏反应诊治的专家共识

吴新民（执笔）薛张纲王俊科叶铁虎赵晶

过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测。需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险，转危为安。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%~6%。

围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2~2.5倍。

一、临床症状

麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患者仅有其中1~2种表现。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；

II级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；

III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；

IV级，心脏停搏。

过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受 -受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。

过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。

过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。

过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。

二、诊断

出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。

麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的

皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。

1、组胺

过敏反应时血清组胺浓度显著增高（>9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。

2、类胰蛋白酶

出现过敏反应使α-肥大细胞溶解和β-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24µg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。嗜碱粒细胞所含类胰蛋白酶比肥大细胞低300~700倍，因此，类胰蛋白酶显著升高表明出现过敏反应。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。

3、特异性IgE抗体

能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。

4、皮肤试验

过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。

皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度

药物原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（μg/ml）肌松药

琥珀胆碱5010100

阿曲库铵10110

顺阿曲库铵2220

米库氯铵20.22

泮库溴铵22200

罗库溴铵1010100

维库溴铵44400

镇静催眠药

依托咪酯22200

咪达唑仑55500

丙泊酚10101,000

硫噴妥钠25252,500

麻醉性镇痛药

阿芬太尼0.50.550

芬太尼0.050.055

吗啡10110

瑞芬太尼0.050.055

舒芬太尼0.0050.0050.5

局麻药

布比卡因 2.5 2.5250利多卡因10101,000罗哌卡因22200

5、嗜碱性粒细胞活化试验

嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。

三、治疗

一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。

（一）立即停止给予可疑药物。

（二）稳定循环

1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。

2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物，可静注30~50µg，5~10min重复注射，必要时持续静脉输注1~10µg/min。

循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。

（三）缓解支气管痉挛

1、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。

2、吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。

3、给予吸入麻醉药，加深麻醉。

4、可静注氯胺酮1~2mg/kg和氨茶碱5~6mg/kg。

（四）静注肾上腺皮质激素

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需