神经源性膀胱康复治疗培训课件

神经源性膀胱康复治疗
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膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力
脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿
S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
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排尿生理 当膀胱贮尿量达到一定程度时(
100～ 150ml 产生“ 尿意” , 300～ 400ml 时 胀满感, 尿急感) , 膀胱胀满压力感受器受刺 激→传入交感神经→脊髓排尿低级中枢→ 大脑皮层产生尿意→传出神经→脊髓中枢 →副交感神经兴奋→膀胱逼尿肌收缩, 膀胱 内括约肌松弛→反射性抑制躯体神经的阴 部神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。
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贮尿期
Stretch Receptors
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(L2)
(L5) (S1) (S2) (S3)
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排尿期
Stretch Receptors
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(L2)
(L5) (S1) (S2) (S3)
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贮尿期 膀胱内压
排尿循环
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脊髓损伤对膀胱功能的影响
❖ ①脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张 力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生 尿失禁,主要表现为尿潴留。
❖ ②骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正 常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤) ,逼尿肌外括约肌协同 失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导 致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大。
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新型膀胱功能测定训练仪
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❖ 残余尿 ❖ 初始膀胱反射 ❖ 最大膀胱容量 ❖ 尿流率 ❖ 括约肌情况 ❖ 逼尿肌情况 ❖ 膀胱冲洗
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康复治疗
❖ 原则：
恢复膀胱的正常容量； 增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-
输尿管返流，保护上尿路； 减少尿失禁； 恢复控尿能力； 减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。
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排尿的生理基础
通路
高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶→丘脑下部植物 神经中枢（主要对膀胱起抑制作用） →脑干（主要在膀 胱排尿使逼尿肌持续收缩） →脊髓排尿反射中枢
T11-L3是排尿交感神经中枢（支配膀胱颈平滑肌和尿道 内口括约肌）
S2-S4为副交感中枢（低级中枢，支配逼尿肌）和躯体运 动神经中枢协调使排尿随意控制。
逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重
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康复评定
❖神经方面的病史 ❖神经系统体格检查 ❖泌尿系评定
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泌尿系评定
❖ 上尿路检查方法
静脉造影 B超 24h肌酐清除率 定量肾扫描
CT
❖ 下尿路检查方法
膀胱造影 膀胱镜 尿动力学
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❖ ③骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但 无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。
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神经源性膀胱分类（Nesbit分类：）
逼尿肌反射亢进 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 内括约肌协同失调
逼尿肌无反射 括约肌协调正常 外括约肌痉挛 内括约肌痉挛 外括约肌去神经
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失禁
骶丛损伤+ 副交感兴奋
逼尿肌张力增高 括约肌张力降低
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潴留
SCI早期 交感兴奋 副交感抑制
逼尿肌张力正常 括约肌张力增高
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潴留
交感兴奋+ 副交感抑制
逼尿肌张力降低 括约肌张力增高
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潴留+失禁
交感和副交 感均兴奋
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❖适应证
❖任何神经病变引起的膀胱不能有效排空 （ 残余量〉100ml）。
❖ 运动瘫痪性膀胱功能障碍。 ❖骶髓、 马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿
肌无反射性神经性膀胱。 ❖骶上神经病变 ,虽有逼尿肌反射亢进 ,但逼
尿肌的无抑制收缩能用药物抑制或通过某 种外科手术 ,使膀胱容量增加 ,膀胱储尿期 内压降低。
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尿流动力学和功能分类（Wein分类）
❖ 失禁
❖
A. 由膀胱引：无抑制性收缩， 容量减少，顺应性低， 正常（因认知、运动等原因引起）。
B. 由流出道引起， 膀胱颈压下降， 外括约肌压下降
❖ 潴留
A. 由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/顺应性高， 正常（因认知、运动等原因引起）
❖
B. 由流出道引起：高排出压，伴低尿流率，内括约肌
协调不良，外括约肌协调不良，括约肌过度活跃
❖ 潴留和失禁 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
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逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系
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失禁
副交感兴奋
逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常
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失禁
骶丛损伤
逼尿肌张力正常 括约肌张力降低
排尿期
膀胱充盈 第一次的 正常排尿感 膀胱充盈感
膀胱充盈
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概述
控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的
排尿功能障碍，即称为神经源性膀胱(neurogenic bladder)。它可以由药物、多种神经系统疾病、外 伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表 现为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生 理功能调节过程的神经系统病变，均可能出现膀胱 和/或尿道的功能障碍，从而成为神经源性膀胱的 病因。其中脊髓损伤（SCI）是最常见的引起NB 的原因。
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❖禁忌证
1、尿道严重损伤，尿道畸形或有憩室；严 重的尿道炎或膀胱炎；尿道周围脓肿以及 尿道内压疮。 2、尿道狭窄、 膀胱颈梗阻、患者双手功能 极差。 3、患者神志不清或不配合。 4、接受大量输液。 5、全身感染或免疫力极度低下。 6、有显著出血倾向。 7、前列腺显著肥大或肿瘤。
❖ 目标: 使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3 ～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰 ，减少并发症。
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神经源膀胱排尿功能重塑
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一、导 尿
1、留置导尿
长期留置导尿可导致 膀胱输尿管返流、反复 尿路感染、尿道关闭不 全和尿漏、肾盂积水、 自主性异常反射、膀胱 结石、肾结石以及膀胱 癌等。