围术期脑血管意外(许立新)

脂肪栓塞
血液粘稠度增大
缺血性脑卒中主要病因
出血性卒中病人一半为弥漫性，如蛛网膜下腔 或脑室内出血，另一半为局灶，如实质内出血， 可由脑动脉破裂引起。 主要原因:动脉瘤、脑血管畸形、高血压性动脉 粥样硬化性出血、全身出血性疾病
脑血管意外发生率
2008年我国居民第三次死因抽样调查结果 脑血管病已成为我国国民第一位的死因 死亡率是欧美国家4~5倍，日本的3.5倍
脑血管意外的诊断与预防
诊断 对于术后意识恢复障碍患者，排除麻醉药物 因素和电解质紊乱因素，检查瞳孔和肢体活 动情况，做CT和MRI可确诊脑卒中。此外， 其他检查有助于明确病因，具体如下: 超声心动，经颅超声（TCS） 脑血液动力流变学 数字减影血管造影（DSA） 磁共振血管造影
小结
脑血管意外的防治是麻醉领域仍需探索的重要课题 严重神经系统并发症，致残、致死率高 病因及发病机制尚不清楚 无标准的评判和监测手段 合并并发病多，病情多复杂 无有效的治疗措施
应强调以防为主，防大于治
急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能 缺损； （3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适 应证选择患者）； （4）脑 CT 或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑 CT 或 MRI有责任梗死病灶。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010
围术期脑血管意外预防措施
围术期脑血管意外
广州市第一人民医院麻醉科 许立新
相关概念
脑血管意外 脑卒中
各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，导 致急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性 或永久性脑功能障碍
分为缺血性脑卒中和和出血性脑卒中两类 病理生理改变是脑血管本身的疾病及其脑血管 的舒缩调节机制的失常引起脑出血、脑缺血和 脑水肿及细胞毒性损伤
术前措施 全面了解病情，包括病史，术前情况，以正确 评估可能诱发脑血管意外的危险因素 改善病人一般状况 对存在高血压、高血脂、心房纤颤、过量饮酒、 吸烟、糖尿病等危险因素的患者进行针对性治 疗，使其各项指标尽可能的在正常范围，以提 高病人对手术的耐受
术中麻醉及管理
合理麻醉方法及麻醉药物 选用对脑血管影响小的麻醉药物，特别是麻醉诱导应慎 重用药； 麻醉诱导适度，操作轻柔，避免出现心律失常和颅内压 升高； 术中维持循环稳定，尽量避免血压过度波动 维护良好通气，防止缺氧及CO2的蓄积 合理的液体治疗 注意血液流变学、凝血功能异常 已广泛应用于心脏和大血管手术可采用深低温，以保护 脑组织
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脑血管意外危险因素
围术期脑血管意外相关危险因素的研究 回顾性研究 1989年1月至2007年12月确诊于围术期发生脑血 管意外的病人23例，14例致残，9例死亡 包括年龄、性别在内的15个可能的危险素纳入 观察范围 采用Fisher’s确切概率法等进行统计分析
研究结果
流行病学(既往脑卒中史) 高血压 体重指数 麻醉药物 麻醉方法 P=0.001 P=0.029 P=0.040 P=0.036 P=0.036 P=0.013 P=0.040
6)既往有脑卒中或短暂脑缺血发作(TIA)病史 7)颈动脉狭窄(特别是有症状)，头颈部放疗等 8)升主动脉的粥样硬化(行心脏手术的病人) 9)术前中断抗凝治疗
术中危险因素（1）
1、手术种类及时间
手术种类 发生率（%）
普外手术 外周血管手术 头颈肿瘤切除术 颈动脉内膜剥脱术 冠脉搭桥术 单一心瓣膜手术 多个心瓣膜手术
术前危险因素（1）
1)高龄(大于70岁) 2)女性 3)吸烟、酒精中毒 4)超重 5)既往重要相关病史 高血压、糖尿病、外周血管病变、心脏病(冠心 病、心律失常、心衰)，收缩功能不全（射血分数 小于40%)、 二尖瓣狭窄、 新发大面积心梗、 颈 动脉狭窄、感染性心内膜炎、新发大面积心梗等
术前危险因素（2）
表现为突然发生的头晕、一侧面部、肢体 无力或麻木，或者短时期内言语困难、眼前发 黑，或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。这 些症状历时短暂，一般数分钟或数小时，常在 24小时内完全恢复而无后遗症
缺血性脑卒中病因
动脉粥样硬化 动脉栓塞 缺 血 性 类 占 脑 卒 中 三 分 之 二
静脉栓塞
血管炎 低血压
分型
脑血管意外
脑梗塞
脑出血
脑栓塞
未定型 卒中
蛛网膜下 组（B组， n=30） 腔出血
布比卡因
What is a TIA or transient ischemic attack?
A TIA is a "warning stroke" or "ministroke" that produces stroke-like symptoms but no lasting damage. Recognizing and treating TIAs can reduce your risk of a major stroke.
PETCO2
术中血压
研究结论
多因素作用的结果 脑卒中病史、高血压、体重指数、麻醉药物、麻醉 方法、 PETCO2 、术中血压7个因素是引起围术期 脑血管意外的发生并致死的重要危险因素 脑卒中病史、高血压和术中血压是围术期脑血管意 外的发生并致死的关键重要因素 既往有脑血管意外、高血压病史，加之术中血压剧 烈波动，发生脑血管意外并致死的可能性较大
术后措施
注意麻醉恢复及拔管可能出现的呼吸循环的变化，维持 循环的稳定 积极纠正患者术后失血性贫血及水﹑电解质及酸碱失衡 在恢复正常饮食前合理输液，尤其是使用脱水剂的患者， 尽量达到出入量的平衡 合理使用止血，活血药物，避免滥用 控制血压，血糖，预防和控制感染 镇静﹑镇痛治疗 对血液高凝状态，以及合并血栓性疾病或有脑梗塞史的 患者，术后5-7天常规使用低分子肝素，注意出血倾向。 酌情使用下肢静脉泵并进行四肢肌肉的锻炼，尽早下床
0.08~0.7 0.8~3.0 4.8 5.5~6.1 1.4~3.8 4.8~8.8 9.7
术中危险因素（2）
2、麻醉因素 麻醉药物 麻醉操作 麻醉管理
输血、输液的影响 通气的影响 低温的影响
术中危险因素（2）
2、麻醉因素 麻醉药物 麻醉操作 麻醉管理
输血、输液的影响 通气的影响 低温的影响
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010
（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排 除脑外伤、中毒、癫痫后状态、高血压脑病、血糖异 常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部 病变。进行必要的实验室检查 （2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不 能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学 （CT 或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺 血性脑卒中的诊断 （3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 45或 6h 内，有无溶栓适应证
具有高发率、高复发率、高致残率及高致死率 的四高特点
脑卒中已成为我国重大的公共卫生问题 原因:不健康的生活方式；高血压及糖尿病
围术期脑血管意外发生情况
文献表明，围术期卒中的发生率约为0.2% 急性死亡率高达26%~40% 胸腹主动脉动脉瘤手术出现脊髓缺血性损伤， 术后截瘫发生率可达5%~10%