新生儿液体疗法

三〕出生后体液的变化
新生儿期由于集机体组成、营养、肾脏 发育和功能、外界环境变化、生长需要 和各种疾病的影响，体液分布常常出现 以下几方面的变化：
1）体液组成的变化
胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷 状态，生后早期新生儿要经历体液收缩 和排出过多的电解质（主要是钠）的过 程。在体液摄入适当时，极低出生体重 儿在生后8～10天内平均体重下降10～15 ％，而足月儿仅在头72小时下降2～4％ 。除极低出生体重儿外，大多数新生儿 在7～10天时恢复至出生体重。
不同日龄尿量（ml）
日龄（d） 1 2 3 4 5 6 7 10
尿量均值 20 21 36 65 103 125 147 190
6、生理需水总量的计算
新生儿生理需水量（l/418kj）
失水途径
失水量（ml）
不显性失水
肺
14
皮肤
28
粪便 尿 合计
8 50～80 100～130
注：扣除内生水量[12
3、生长保留水量
生成新组织1克约需水0.85ml,足月儿 每日平均增长约为10克，早产儿约为15 克。可以根据每日实际测得得体重增长 进行估算。
4、内生水量
机体氧化代谢的内生水量约为 12ml/(418kj),需要从计算的生理需水量中 扣除。
5、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿 渗透浓度
正常成人可稀释尿液达50～ 1400mmol/L,新生儿出生一周后可 达成人水平。但肾小球滤过率低排 水能力仍有限。
（3） 低张液体丢失过多或补液不够
为最常见的原因，此时体内总钠量减少 ，但总水量减少更多。常见于腹泻补液 不足或存在呕吐、甘露醇、高血糖等渗 透性利尿时。
2〕高钠血症Leabharlann Baidu果
由于钠不能自主通过细胞膜，高钠 血症时不易发生休克。血钠大于160 mmol/L时可引起脑细胞脱水、脑血管撕 裂或脑血栓形成，患儿可出现激惹、尖 叫、嗜睡、昏迷、肌张力增高和惊厥等 症状。
排尿所需水量随肾溶质负荷的多少 而增减。母乳喂养儿肾溶质负荷约 10mmol/L,液疗儿约20 mmol/L，牛奶喂 养儿约30 mmol/L。根据不同的喂养方式 和新生儿肾溶质负荷和肾脏稀释浓缩能 力可估算出排尿所需水量。当肾溶质负 荷为10、20、30 mmol/L时，排尿供水 量分别为60，75，90ml/418kj，尿渗透 浓度约可维持上述适宜水平，亦可不论 何种喂养都给予80 ml/418kj。
2、 高钠血症
1〕 高钠血症原因
（1） 单纯水缺乏 在新生儿较为常见，尤其是胎龄小于28
周的超未成熟儿有大量的经皮肤和消化 道的不显性失水，当水摄入不足时可引 起高钠、高钾、高糖和高渗综合征。母 乳喂养儿的高钠血症亦有报道。
（2） 单纯钠过多或盐中毒
较为少见，见于喂以稀释不当的口服补 液盐或配方奶时，或由于复苏时碳酸氢 钠应用过多。
1．不显性失水（IWL）
是指弥散到皮肤和呼吸道表面而蒸发丢失的水量。 新生儿代谢旺盛，所需热量相对较多，而且体表面
积与体重的比值大，不显性失水量相对较多。 在一般室温、湿度和基础情况下，为42～48ml·
（418kj）-1（418kj＝100kca1，下同），其中通过 肺和皮肤蒸发的水量分别为1／3和2/3。 若按单位体重计算，因为所需热量不同，则不同胎 龄体重新生儿之间差异很大。 不显性失水中不含盐，可喂哺白开水或静滴糖补充 。
1、 低钠血症
1〕常见导致低钠血症原因：
（1）母亲低血钠 母亲分娩时应用大量 的低盐溶液，或滥用利尿剂或导泻剂等
（2）生后早期低血钠可偶发于急性肾盂 肾炎或尿路梗阻之后，以及失盐性的先 天性肾上腺皮质功能增生症。
（3）肾脏对钠的重吸收功能不成熟
（4）摄入不足 如纯母乳喂养或足月儿 配方奶粉含钠不足
32周以下的早产儿，可通过增加钠 盐摄入（每天4～6 mmol/Kg）来预防慢 性低钠血症，同时补充额外丢失的钠盐 ，喂哺强化的母乳，或应用含钠较高的 早产儿配方奶。
近年来，学者越来越重视低钠血症 治疗中所出现的中枢神经系统并发症， 特别是慢性低钠血症纠正过快时，可以 出现渗透性脱髓鞘综合征。
17±3
辐射加热器下IWL
体重（g） 1001-1500 1501-2000 790-1310 3240 ±970 <1500
IWL（ml/Kg.h） 2.66±0.20 0.52±0.01 2.43±0.24 1.49±0.40 2.45±0.40
2、粪便失水
新生儿消化道的液体交换快，在腹泻时 ，体液丢失迅速，比儿童更容易出现水 、电解质失衡。一般情况下，新生儿排 便量为8～10ml.
（6）活动：可增加30%以上。
（7）环境湿度：湿度愈大，IWL愈小。
（8）呼吸机治疗：呼吸机治疗时，IWL减 少，可为零。
单层壁暖箱中性温度下IWL
体重（g）
IWL（ml/Kg.d）
≤ 1000
64±4
1000-1250
56±7
1251-1500
38±7
1501-1750
22±6
1751-2000
（5）胃肠道丢失过多或反复腰穿
（6）补液过多
（7）ADH增多致水潴留
注意区分是由于压力感受器刺激所 致ADH增多还是ADH分泌异常综合征（ SIADH）
2〕低钠血症的后果
低钠血症和水负荷增加可增加新生 儿呼吸系统疾病的发生率和严重程度。 慢性低钠血症可伴骨骼和组织生长发育 迟缓。低钠血症最严重的后果是可累及 中枢神经系统，取决于血清钠下降的速 度、幅度和时间。急性低钠血症可导致 脑水肿。
新生儿液体疗法
一、正常新生儿水代谢的特点
一 )体液的分区
细胞内液(ICF)
体液(TBW)
细胞外液(ECF)
血管内液(IVF) 间质液(ISF) 跨细胞液 淋巴液
体液的组成随生长发育而呈动态变 化的过程,早在1877年,Fehling就发现胎儿 的含水量随着胎龄的成熟而减少。体液 的这些动态变化对临床实践具有重要的 意义。
新生儿生理需要的水量是保持机体水 平衡所必需的，是正常和患病新生儿所 共同需要的。在疾病情况下则另有不同 的需要。
新生儿生理需水量包括补充不显性 失水、排尿，粪便失水和生长需要所需 水量，并扣除氧化代谢的内生水量，以 保证出入水量的平衡（零平衡）。但旺 盛生长发育中的新生儿呈正平衡，因为 生成新组织需要保留水和其它物质。
2）出生后营养的变化
营养素（如水、热能、电解质）的组 成变化可以影响水平衡。较高热能的配 方乳可增加内生水，一般来说每消耗 100kcal的能量可产生12ml水。
3）肾脏发育和功能的变化
出生时足月新生儿的肾小球滤过率（ GFR）仅为成人的25％，早产儿更低。 出生早期肾脏尿液的浓缩和稀释功能均 较差，但随生长逐步成熟。
不同胎龄胎儿体液
不同日龄新生儿体液分布
不同成熟度新生儿正常体液量
二〕影响体液流动的因素
许多因素可以影响体液在各区之间的流动。
水在细胞内区和间质区之间的流动取决于渗透压 的平衡而非水的主动转运；
细胞内的水平衡取决于细胞本身的代谢和外界的 渗透压。
钠泵是维持细胞内溶质的正常浓度的重要组成部 分。
热能、水、电解质需要量
热量
水
Na+
K+
Kj（kcal）/Kg.d ml/ kg.d mmol/kg.d mmol/kg.d
早产儿520.1(120) 120-180
2-3
1-2
足月儿520.1(120) 100-160
1-2
1-2
一、 新生儿常见电解质紊乱及 其处理
一）钠
每天每公斤体重生理需要量约为2～ 3mEq。血清钠低于130mmol/L,为低钠血症 ，高于150 mmol/L为高钠血症。早产儿由 于肾脏发育和功能的不成熟，既易出现低钠 血症，又易出现高钠血症。新生儿在不同溶 质负荷下排尿量不同，说明抗利尿激素在新 生儿期能起作用。新生儿在不同的钠盐摄入 量情况下可维持血钠正常，说明醛固酮在新 生儿期也有作用，但在早产儿不敏感。心钠 素在新生儿的水钠平衡中也起重要的作用。
细胞外渗透压则对细胞内多少溶质应该伴有多少 水起决定作用。
在危重新生儿中，细胞内能量和间质渗透压之间 的相互作用常常出现紊乱，导致体液平衡失衡。
ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L)
细胞外液在间质区和血管内区的流 动取决于以下几个因素（统称为 Starling定律）：
1〕 毛细血管静水压 2〕 胶体渗透压（COP） 3〕 间质静水压（IHP） 4〕 淋巴系统
不同日龄的水维持量（ml/kg.d）
<1000 1000-1500 1501-2500 >2500
1d 70-100 70-100 60-80
60-80
2d 60-100 80-120 80-110 80-110
3-7d 80-120 100-120 100-120 100-120
2-4W 100-150 120-150 110-150 110-120
影响不显性失水量的一些因素 ：
（1）胎龄：胎龄、出生体重愈小，按体 重计算不显形失水愈多。
（2）呼吸：呼吸增快可增加20～30% 甚至更多。
（3）体温：每升高1度约增加12%或 0.5ml/kg/h
（4）环境温度:环境温度高于适中温度 ，可增加数倍。
（5）光疗或辐射台应用：可增加40～ 190%
新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩 尿达600～700mmol/L,早产儿仅达 550mmol/L。因此排泄同量溶质所 需水量较成人为多。入水不足或失 水过多，易于超过肾脏浓缩能力， 发生代谢产物潴留和高渗性脱水。
尿渗透浓度达等渗时（300mmol/L, 相对 密度1.010），肾脏浓缩所做的功最少。1 岁以内婴儿以维持尿渗透浓度150～400 mmol/L（相对密度1.008～1.012）较为 适宜，以后可放宽至600 mmol/L。
3）处理
（1）严重脱水和休克时，不论血清钠高 低，均应首先扩容，一旦灌流恢复，给 予0.45%氯化钠、5％的葡萄糖溶液直到 有尿，然后给予0.2%氯化钠、5％葡萄 糖的低张含钠液使血钠和脱水在至少48 小时内缓慢正常。
（2）纠正血钠的速度比溶液张力的选择 更为重要，过分迅速的水化和降低血钠 浓度可引起脑细胞水肿和永久性的CNS 后后遗症。因此降低血钠的最大安全速 率为每小时降低0.5~1mmol/L。严重的 盐中毒和血钠大于200 mmol/L时需用 7.5%葡萄糖低钠透析液行腹膜透析进行 急救。
二）钾
新生儿生后10天内，血钾可高达5～ 7mmol/L，故传统的观点是生后两天进行液 疗可不补钾。新生儿钾生理需要量为1～ 2mmol/Kg/d。新生儿期，尤其是病理新生 儿，钾的补充较难掌握。一方面由于新生儿 对钾的负荷反应远不如成人，容易引起高血 钾。另一方面很多因素如内分泌（醛固酮、 前列腺素等）的影响，利尿剂的作用等，又 可使血钾下降，特别是在某些疾病如腹泻时 ，很容易引起低血钾。
4）外界环境所致的变化
外界环境温度、湿度、气流、风速等 的变化，可影响不显性失水量。
5）水平衡
即出入水量的动态平衡。入量包括： 肠道外液体的摄入、药物和输液、血液 制品、口服摄入、内生水等；出量包括 ：不显性失水、尿量、大便、胃肠道丢 失、出汗，化验抽血、意外失血、生长 所需水量等
四〕新生儿生理需水量
ml/418kj]，实际排尿供水量=尿量
+12=60～90[ml/418kj]
总量的低、高值分别用于母乳及牛奶喂养儿。
五〕体液平衡的临床监测和评估指标
1〕体重的变化 初生第一周，任何体重的变化都代表液体的
变化。体液占体重的百分比随新生儿的成熟而 变化。 2〕红细胞压积 3〕血清渗透压、电解质和蛋白质浓度 4〕尿流率、尿渗透压、尿比重、尿电解质、 血尿素氮和肌酐。 5) 心血管评估 监测中心静脉压、心输出量等 6〕临床体征
3〕处理
（1）急性水潴留和低钠血症一旦发生， 必须限制入液量。可引起惊厥的重度低 钠血症（血钠低于120 mmol/L）可通过 输注3％氯化钠在4小时内提高血钠至125 mmol/L，然后在24～48小时内逐渐使血 钠恢复正常。慢性低钠血症应缓慢纠正 ，需48～72小时。
（2）如水潴留是由于压力感受器所致的 ADH分泌增多，可用增强心肌收缩的药物 或扩容以纠正低血压，对真正的SIDAH应 以限制入液量为主，除非Sna<120 mmol/L,或有神经系统症状时才用3％的氯 化钠，并同时应用速尿治疗。