腹外疝

第十章腹外疝

第一节腹股沟疝和股疝

根据肌耻骨孔的解剖与腹股沟疝发生的关系，国际上已不再将腹股沟疝和股疝分开论述，而是将其共称为腹股沟疝，包括斜疝、直疝及股疝。耻骨肌孔共分为3个三角区域，斜疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉外侧的外侧三角。直疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉内侧的内侧三角，也称直疝三角（Hesselbach三角区）。股疝发生于腹股沟韧带下方的股三角，疝内容物经股环突入股管或再经股管的下口突人卵圆窝内。

诊断标准

1.临床表现

(1)典型的表现为腹股沟区出现可复性包块，尤其在腹压增加时（站立、行走、咳嗽或婴儿啼哭）包块增大明显，较大的斜疝包块可突人阴囊或阴唇，股疝包块则突入腹股沟韧带下方卵圆窝处。

(2)患者仰卧后腹股沟包块可自行消失或可用手将包块向外上方轻轻推挤还纳消失。然后，检查者手指紧压腹股沟韧中点上方2cm处，嘱患者站立并用力咳嗽，如包块不再出现，多为腹股沟斜疝；如包块在指压的内侧出现，多为直疝；如在内下方的大腿根部出现，有可能为股疝。

(3)在隐匿性腹股沟疝，检查者应将食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸人外环口处，然后嘱患者咳嗽，检查者指尖部常有冲击感，此检查对诊断隐匿性疝具有较大的帮助。

(4)病程长且包块巨大，平卧后不能完全还纳的无疼痛腹股沟疝可能为滑动性疝或大网膜粘连在疝囊内。平卧后包块不能还纳，变硬伴压痛，如合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，常提示肠管疝出后嵌顿。

(5)若嵌顿的肠管未能及时解除，由于血运障碍可引起绞窄性疝，如发生肠壁坏死可致肠穿孔和腹膜炎。

2.诊断要点

(1)主要以病史、临床症状及体格检查结果作为诊断依据。

(2)对诊断可疑病例或特殊病例可采用B超、CT或MRI检查，有助于鉴别诊断。

(3)腹股沟疝须与鞘膜积液、睾丸下降不全、圆韧带囊肿、大隐静脉曲张结节及腹股沟肿大淋巴结相鉴别。

治疗原则

1.非手术治疗

(1)1周岁内的婴儿，由于随腹肌发育强壮，疝有自愈可能，故除发生嵌顿难以还纳或绞窄需急诊手术外，可暂不手术。但要嘱咐家长尽量减少婴儿哭闹和呼吸道感染。

(2)对合并严重心、肺、肾功能不全，大量腹水，严重尿路梗阻和便秘患者，应暂缓手术，经相关治疗措施奏效和患者的上述病况得到明显改善后，尚可考虑手术。手术治疗前可用医用疝带压迫腹股沟区暂缓症状和防止嵌顿。

2.手术治疗

成人腹股沟疝是不能自愈的，手术是治愈成人腹股沟疝的唯一方法。由于老年人合并的病症较多及反应能力较差，在发生疝内容物血运障碍后易出现危急情况，甚至威胁生命，故应尽可能尽早地施行择期手术治疗。同前常见的手术方法如下。

(1)疝囊高位结扎术适用于婴幼儿、儿童疝或绞窄性疝发生肠管坏死并发局部组织严重感染。

(2)组织缝合修补术

①适用于疝环缺损不大（Ⅰ、Ⅱ型疝），腹横筋膜基本完整，腹内压增高因素不明显的患者。

②30岁以内的青年患者，尤其是未生育者。常用手术方法有Bassini、Shouldice、Halsted、McVay等方法。

(3)开放式无张力修补术

①平片无张力修补术（Uchtenstein手术）适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝。

②疝环充填式无张力修补术适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝。

③开放的前、后入路腹腹前放置补片修补术适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝和股疝，但对于应用过网塞充填式修补或腹膜前放置补片修补复发的病例不适合此类手术方法。常用补片有Kugel、改良Kugel、3DMAX、pHS/UHS等补片。

④巨大补片加强内脏囊修补术（GPRVS，亦称Stoppa手术）适用于双侧多次复发巨大疝，并伴有双侧腹股沟区巨大缺损的患侧。

(4)腹腔镜修补术

①腹腔镜下疝环口关闭术适用于婴幼儿和儿童疝。

②腹腔镜下补片修补术适合于双侧疝、多次复发疝以及患者要求施行此种手术者。

常用的手术方法有经腹腹膜前修补术(TAPP)、完全腹膜外修补术(TEP)。

3.其他

对于高危感染人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和其他可导致免疫能力低下的病情等患者，术前、术后预防性使用抗菌药物是必要的。

第二节切口疝

腹壁切口疝是发生于原腹部手术切口部位的疝，是腹腔内组织、器官经由手术切口处的缺损或薄弱区突出于体表下所形成的腹壁包块。腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症，其发生率约为2%～11%。切口疝不同程度影响着患者的生活质量，也可造成严重后果，嵌顿的发生率可达6%～15%，绞窄的发生率达2%。

诊断标准

1.临床表现

(l)多见于腹部纵行切口。

(2)诱因有术中、术后处理不当（如缝合不当、切口感染）；贫血、低蛋白血症或营养不良造成术后愈合不良，以及术后腹内压增高（如咳嗽、腹胀、呕吐等）。

(3)常有消化不良、腹胀、隐痛等症状。

(4)腹壁切口处站立或增加腹压时多有肿块突出，平卧可消失，多可清楚触及疝环边缘。

2.诊断要点

(l)主要以病史、临床症状和体格检查结果作为诊断依据。

(2)典型的切口疝诊断较容易，B超和CT有助于确定诊断和了解缺损大小。

(3) 2003年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组根据疝环缺损大小将切口疝分为如下几种。

①小切口疝疝环最大距离＜3cm。

②中切口疝疝环最大距离3～5cm。

③大切口疝疝环最大距离5～lOcmo

④巨大切口疝疝环最大距离≥lOcm。

治疗原则

(1)腹壁切口疝不能自愈，均需手术治疗；对于全身情况差、心肺功能不全或有其他内

科合并症者，应先积极进行术前准备后再择机手术治疗。

(2)手术时机选择一般来说，对于非切口感染引起的切口疝，可以在伤口愈合6个月后进行修补；如果因切口感染引起，一般选择在切口愈合1年后进行手术。

(3)手术治疗目的关闭腹壁缺损，聚拢向两侧分开的腹壁肌筋膜层，重建腹壁解剖结构和生理功能。

(4)切口疝手术治疗方法传统的单纯组织缝合修补法至今仍被采用，但这种方法仅适用于腹壁缺损较小且直接缝合张力不高的病例；对于大切口疝、巨大切口疝，以及对合缝合张力较大的中切口疝，应以人工合成修补材料进行修补。目前常见的人工合成材料修补腹壁切口疝的主要方法如下。

①肌筋膜前网片置入修补法（Onlay修补法）。该方法的优点是可小进腹腔，补片价格便宜，容易被患者和医生接受。缺点是手术分离范围大、损伤大，术后易发生皮下积液和手术区不适感明显；不能消除腹膜与补片之间的可滑动层，补片易被腹压推起，会增加疝复发的可能性。这种方法适用于腹膜及筋膜能够关闭的中、小切口疝，而巨大切口疝和皮下脂肪组织少者不宜采用。

②肌后置网修补法或腹膜前置补片修补法（Sublay修补法，或称Stoppa技术）。优点是：补片紧贴腹肌后，便于结缔组织长人与其整合，使补片在腹肇内永久性固定而加固腹壁；补片边缘覆盖超过疝环边缘5cm以上可以有效防止疝复发。其缺点是手术操作有一定难度，手术时间长，游离肌筋膜后方间隙创伤较大，易伤及腹肌的血供。这种方法目前被认为是修补各型切口疝较为理想的方法，尤其是用于下腹及侧腹切口疝。

③腹膜内置网修补法（IPOM修补法）。该方法优点为：手术操作较为简单，放置补片容易，不易形成血肿及浆液肿，感染率低。缺点是由于补片的一个面直接与腹腔脏器接触，需要使用防粘连的补片或复合补片，化费相对较高。该方法适用于各种大小、各种位置的切口疝，尤其是腹膜缺损无法关闭腹膜的切口疝修补，可以开放手术也可以腹腔镜手术。

第三节脐疝

疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。成人脐疝多发生于中年经产妇女。

诊断标准

(1)婴幼儿脐疝为先天性脐部发育不全，大多于脐上方出现肿块，呈圆形或卵圆形，一般直径1～2cm，哭闹、咳嗽或用劲时肿块增大、紧张，安静时则可消失，不易发生嵌顿。

(2)成人脐疝多属后天获得性，比婴儿型脐疝少见，多发生于巾老年肥胖的经产妇女。脐部出现可复性的半球形肿块，有咳嗽冲击感，可伴有消化不良、腹部不适或隐痛等症状。成人脐疝不可自愈，因疝环小，较易发生嵌顿和绞窄。

治疗原则

(1)婴幼儿2岁以内、脐疝直径小于1.5cm的有自愈可能，可暂不手术。

(2)2岁以上的儿童及成人脐疝，应尽早手术。

(3)常用术式

①传统的组织缝合修补法，如常用的Mayo手术，高位切断结扎疝囊，缝合两侧腹直肌鞘。

②使用人工合成材料的开放式脐疝无张力修补术，常用方法有肌前置网修补法（Onlay 修补法）、疝环充填修补法（Mesh Plug修补法）、肌后筋膜前置网修补法（Sublay修补法）、“三明治”修补技术（Onlay修补法与Sublay修补法相结合）。

③腹腔镜脐疝修补术，一般采用腹膜内置网修补法（IPOM修补法），使用防粘连补片。与开放手术相比，腹腔镜修补术的切口更小，可以保留脐部，不需做大范围的剥离，无需放