子宫内膜病理诊断中一些问题--廖松林

非典型性增生
组织学改变 仅腺体增生。间质少。 腺体与间质的比例>=3：1。 复杂结构多见，单纯结构少见。 病变多为局灶性。
细胞学改变 胞核变圆增大、失去极向，且 大小不一，呈假复层排列 ，核 仁明显。胞浆透亮嗜酸性。可 伴有种化生。
不规则增殖（disordered proliferation of endometrium, DP）
子宫内膜病理诊断中的一些问题
北京大学医学部病理学系 廖松林
月经周期中子宫内膜的 变化及其意义
增殖期
分泌期
月经期
分泌良好
分泌欠佳
Байду номын сангаас
妊娠期
蜕膜组织及高度分泌的腺体
Arias-Stella Change：子宫内膜的 腺上皮细胞向核增大、染色质过多 的鞋钉样细胞转化，主要见于妊娠。
伴发于妊娠及孕酮刺激增加的其他 情况。典型者，腺上皮由鞋钉细胞 组成，可能伴有分泌亢进。
胞核假复层（核形态形似于中晚 增殖期），核仁不明显，无异型 性。
复杂性增生
组织学改变
仅腺体增生。间质被挤萎缩。 腺体与间质的比例>=3：1。 腺体分支，腺腔内上皮突起，腺
体内“搭桥”，相似于筛状结构。 病变多为局灶性。
细胞学改变
胞核假复层（核形态形似于中晚 增殖期），核仁不明显，无异型 性。可伴有种化生。
此外，卵巢本身的病变和单纯摄取外源性雌激素均可导致 EH。
理想的分类应该是简单、容易掌握，可重复性及 一致性强，对临床诊治有实用价值且易与临床医 生沟通。
对任何病变的认识都是一个不断深入的过程，40 年来，EH 的分类经历了一系列的演变。
习惯分类（60年代初~90年代初）
单纯性：内膜腺体及间质均增生，腺体明显增多、大 小不一、分布不均。偶见腺体扩大成囊腔，腺上皮细胞 呈柱状，缺乏分泌，往往排列成假复层。核分裂像常见。 间质细胞排列紧密。
非典型性（I、II、III级）：组织结构与腺瘤样增生相似， 腺体拥挤并呈不规则形、分支状或出芽样增生，间质明显减 少，同时出现腺上皮细胞的异型性，细胞核大，染色质粗， 核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。
WHO分类（1994年）
1986年，Kurman等通过复习170例内膜增殖症的刮宫标本发现， 与腺癌具有相关性的是细胞的非典型性（23%）而非组织结构的 复杂性（1.6%）。
是介于正常增殖内膜与单纯性增生之间的一种增殖状态。
与正常增殖期内膜相比，DP的 结构缺少一致性和规则性。表 现为部分区域腺体管径较小而 周围间质丰富，似正常增殖期 内膜；部分区域腺腔囊状扩张， 腺体可有轻度外凸或内折，但 腺体与间质的面积之比为1：1， 总不超过2：1，细胞没有异型 性。
一般认为，不规则增殖是正常内膜对于无排卵周期的生理反 应，几乎见于所有围绝经期妇女，通过诊刮即可治愈。而“增生 症”表明一种不正常状态，往往需要激素等治疗。迄今未见有DP 发展为癌的报道，多数恢复正常，约20%进展成增生症。 因此，许多学者认为应将其与单纯性增生区别开来，但WHO 仍旧建议将其归入“灶状单纯性增生”。
严格意义上,在做出此项诊断前,应首先除外以下疾病的可能 性:内膜息肉、腺肌病、平滑瘤、内膜炎、内膜萎缩、宫内避 孕环、口服避孕药、流产、异位妊娠、内膜增生、恶性肿瘤、 妊娠滋养叶细胞性疾病、血管性疾病、某些药物、严重的肾 脏和肝脏疾病、甲低和甲亢等。
病理
增殖期变化 增殖期变化伴间质增生，无排卵月经 增殖期伴灶状单纯增生 单纯增生 单纯增生伴鳞化 单纯增生伴嗜酸细胞化生 单纯增生伴其他化生 分泌不良 子宫内膜萎缩或增生（腺体或间质增生） 子宫内膜呈分泌及增殖期变化 各型增生
1987 年 ， 国 际 妇 产 科 病 理 协 会 （ International Society of Gynecological Pathology, ISGP）推荐了这个分类法。
1994年，WHO接受ISGP关于EH分类的建议，根据组织结构特点 将其分为单纯性和复杂性2种，再根据细胞学特点分为有/无非典 型性。
子宫内膜增生症
（endometrial hyperplasia，EH）
的分类及命名
EH的病因
当缺乏内源或外源性孕激素的对抗作用时，雌激素的持续刺 激会导致内膜增生。
初潮和围绝经期的女性，由于常常出现无排卵周期，而容易 出现可逆性增生。
绝经后女性女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持续在高 水平，后者主要来自肾上腺和卵巢雄烷二酮的转化，肥胖则 增大这一转化过程。因此明显的超重是导致EH的危险因素。
新近分类（ Bergeron 等）
1999年，Bergeron等五位欧洲著名妇产科病理学家提出WHO分类标 准的可重复性和一致性较差，因而提出将内膜增生分为： 增生性内膜（ endometrial hyperplasia, EH）（包括单纯性增生 和复杂性增生） 子宫内膜样瘤变（endometrioid neoplasia, EN）（包括重度不典 型增生和I级高分化腺癌）
由于“腺瘤性”一词暗示EH为肿瘤性、不可逆，但事实上并非如 此。所以此次分类将“腺瘤性增生”去掉，而改称为“复杂性增 生”。
单纯性增生
组织学改变
腺体和间质均增生，以前者为著。 腺体与间质的比例>3：1。 腺体管状或囊状扩张，伴少量单
一分支或乳头结构。 病变多为弥漫性。
细胞学改变
腺囊性：以增生腺体呈明显囊性扩张为特征。腺体形 态多样，大小极 不一致，衬以假复层高柱状或立方状 上皮。间质细胞丰富，胞浆少，核浓染。
腺瘤样（I、II、III级）：以腺体增生而密集排列和间质稀 少为特征，腺体数量远比前两型多，结构也更复杂，腺上皮 向腺腔内呈乳头状或向间质呈出芽样增生，间质稀少。腺上 皮细胞为高柱状，假复层，核空泡状，核分裂像常见，但无 明显异型性。
没有癌的结构特点、出现其他妊娠 变化、核分裂相少见、间质伴有蜕 膜样变以及临床病史（包括患者年 龄），均有助于与透明细胞癌鉴别。
功能性子宫出血（Dysfunctional Uterine Blooding, DUB）的活检所见
概念
是一个临床名词，用于描述没有器质性病理改变的出血。常 用于描述作用于子宫内膜的激素调节紊乱而发生的出血。