医疗保险基金的支付与结算.pptx

医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。
• 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。
• 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
（十四）限定性别（可疑） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗 项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用 特点
（二）诊疗合理性审核规则
根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验， 对于结算单据的真实性，以及药品、检查、 治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理 性和适度性进行审核。如诊断疾病是否与本 人相符；药品使用是否过度、重复；医用材 料的使用是否与诊疗项目相符等。
（三）临床规范性审核规则
通过临床指南、规范和处方集、药品说明 书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知 识库，对报销单据的临床合理性进行审核， 审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和 检查治疗行为。
医疗保险基金支付与结算
组员：殷春然 刘爽
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
以武汉市医保为例
• 医疗保险基金支付的审核主要有两类：
• （一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用
现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
（二）限定儿童（违规）
规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁； 新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿≤6 岁；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
规则示例：
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
• 个人零星报销程序
零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报 损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消 费，或就医关系在外省市的参保人员在当地 定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而 造成的报销业务。
• 零星费用报销人首先要到市，区县的事务 中心的报销窗口提交零星费用报销申请， 由预审人员核对申请人及委托代办人的就 医凭证及身份证的有效性和合法性，当金 额超过一定限额，就需要预约主管领导进 行审核，经过审核，结算人员在计算机内 记录相应信息，确保结算信息的准确性， 最后由出纳人员核对后办理现金收支业务 。值得注意的是每天窗口服务结束后，应 当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇 总金额，完成日对账工作。
• （二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要
有： 1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付
费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取 抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
（四）医疗行为异常监控规则
根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医 生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成 果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合 正常就医行为和诊疗行为的单据。
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规） 规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别； 规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、 诊疗目录 规则示例：
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
审核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
• 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 • 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申
请结算。 • 4.不合理收费。 • 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 • 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采
用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 • 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
•wk.baidu.com对医疗单位的支付流程:
定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的
实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申 报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区 县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中 心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和 支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核 ，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决 定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定 每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务 中心基金计算部发放。
就诊人员，包括参保人和非参保人 包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利
提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇
特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。