高血压危象及其治疗

因剂量不仅与疗效有关,还与不良反应有关,因此不宜一味加大某一种降压药的剂量。此外,同类药物不宜联合应用,因为可明显增加药物的不良反应。临床上应密切观察降压治疗的反应和不良反应,并对方案作适当的调整,再耐心观察,最终制订出符合个体化原则的最佳方案。

高血压危象及其治疗

许俊堂

100044北京大学人民医院心内科

现国际上通常将高血压的急危重症统称为高血压危象(hypertensive crisis),此叫法有别于以往我国有关高血压危象的概念。急性血压升高,使舒张压大于120mmHg称为高血压危象,分为高血压危症(hypertensive emergency)和高血压急症(hypertensive urgency)。如果血压急性升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害和衰竭称为高血压危症。如不存在器官衰竭的并发症,则称为高血压急症。

高血压危象包括急进-恶化性高血压,高血压脑病、脑血栓栓塞、颅内出血,急性主动脉夹层,急性左心衰竭、肺水肿,不稳定性心绞痛、急性心肌梗死,子痫、先兆子痫,嗜铬细胞瘤,肾功能衰竭,围手术期高血压等。

1高血压危症的治疗

高血压危症应住院治疗,重症收入CC U(IC U)病房;应该首先明确和去除导致高血压的诱因,了解靶器官功能状况;应使血压迅速而适度地下降,保护靶器官,处理器官功能障碍;以静脉给予的降压药最为适宜。

视临床情况的不同,最初目标是在数分钟至2小时内使平均动脉压(舒张压+1/3脉压)下降不超过25%,以后的2~6小时使血压降至160/ 100mm Hg。

避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血,尤其在慢性高血压病人。

降压过程中应严密观察靶器官功能状况,如神经系统的症状和体征、尿量的变化、胸痛是否加重等。

给氧,心电、血压监护。

定期采血监测内环境情况,注意水、电解质、酸碱平衡情况,肝、肾功能,有无糖尿病,心肌酶是否增高等,计算单位时间的出入量。

药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。应勤测血压(每隔15 ~30分钟),如仍然高于180/120mmHg,应口服降压药物。如果血压经常维持在高水平,应服用足量的长效制剂。

2治疗高血压危症的药物

2.1硝普钠一般将硝普钠作为首选药物,直接扩张动脉和静脉,同时降低心脏的前、后负荷,在无心衰的患者使心排血量下降,有心衰者心排血量增加。

硝普钠起效迅速,开始以10~25L g/min静滴,根据血压反应,可每5~15min增加剂量,每次增加5 ~15L g/min,停药后降压作用在3~5分钟内消失。最好经输液泵给药,严密监测血压变化。

硝普钠对合并有心衰的高血压患者尤其有效。

硝普钠可能减少肾血流量,应注意肾脏功能,对肾功能不全者慎用。

212硝酸甘油静脉应用的硝酸甘油作用迅速,除扩张冠状动脉以外,还同时减低心脏的前后负荷,降低血压。

开始剂量5~10L g/min,逐渐增加剂量,每5~ 10分钟增加5~10L g/min,停药数分钟作用即消失。

对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。213速尿速尿可迅速降低心脏的前负荷,改善心衰症状,减轻肺水肿和脑水肿。最适合应用于有心、肾功能不全和高血压脑病的病人。初始剂量10~ 20mg静脉推注。

214镇静药物根据病情选择,脑功能障碍引起者可用静脉注射安定,心绞痛发作或者急性心肌梗死可用吗啡、度冷丁或罂粟碱。

215B-阻滞剂高血压危象可选用B-阻滞剂,如美托洛尔、阿替洛尔。另外,B-阻滞剂在降低动脉压的同时,能维持正常脑灌注压,不增加脑血流量,不增加颅内压,对高血压脑病或脑卒中患者适用。

术前降压可选用静脉应用的艾司洛尔(Es-molol)。

216A1-阻滞剂对于儿茶酚胺过度分泌引起的高血压急症,如嗜铬细胞瘤,可以选用静脉酚妥拉明降压。

217硝苯地平舌下嚼服(含服)快速起效的钙通道拮抗剂硝苯地平因不良反应多,可增加发生心脏事件的风险,血压下降的速度和程度不易控制,现不推荐常规使用,尤其存在心脑血管疾病的病人。

3高血压危症不同临床类型的处理

311高血压脑病血压突然或短期内明显升高,突破脑血管的自身调节机制,脑灌注过多,液体渗出引起脑水肿。表现为中枢神经功能障碍,如头痛、恶心、呕吐,严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。

虽然升高颅内压,但多数学者仍主张使用硝普钠降压,但应配合应用利尿剂,如速尿。

312脑血管意外应注意高血压脑病、出血性和缺血性脑卒中的鉴别,排除脑卒中后才可以诊断为高血压脑病。

早期甘露醇应慎用,因快速组织脱水,短期内血容量迅速增加,可诱发心衰,血压可能升高,尤其在不了解肾脏功能的情况下。

如有肾功能不全,甘露醇禁忌应用,但可以使用速尿或甘油盐水减轻脑组织水肿,降低颅内压。

在缺血性脑血管疾病,如果没有高血压脑病或者其他心血管急症,血压不大于180/100mm Hg,多数学者不主张降压治疗,尤其是脑血栓栓塞的病人,快速降压可加重脑组织损害;是否降压治疗还应该考虑病人的基础血压、是否存在颅内压力增高等。313急性冠状动脉综合征不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的降压治疗应使用静脉硝酸甘油、艾司洛尔。

如果病人有心功能不全,则应选用硝普钠、硝酸甘油、依钠普利或者联合应用这些药物。

314急性主动脉夹层主动脉夹层亦是高血压急症之一,应提高警惕,注意识别。

严密观察血流动力学变化,不宜为确定诊断而行各项检查,疑为此病,应立即处置,给予充分吸氧,心电、血压监护,镇静止痛。

对于主动脉夹层患者,降压是最主要的药物治疗手段,以降低血液冲击对主动脉壁的剪切力。

推荐使用静脉用降压药物,如硝普钠,同时应用B-阻滞剂以减少血液对动脉壁的机械冲击,如用静脉艾司洛尔降压。

降压治疗的同时,严密观察病情变化,合适者准备手术治疗。

4高血压急症的处理

应以口服药物为主,稳定后加用长效制剂,注意保护靶器官功能。

(2002-07-01收稿)

[于小雪编发]

#讲座#

与美容相关常见皮肤病的防治

第4讲多汗、臭汗和色汗

吴艳朱学骏

100034北京大学第一医院皮肤科

人类的汗腺分为大汗腺(顶泌腺)和小汗腺两种。前者开口于毛囊,受肾上腺能神经支配;后者直接开口于皮肤表面,由胆碱能神经支配。大汗腺在人类已经退化,仅分布在鼻翼、腋窝、脐窝、腹股沟、包皮、阴囊、小阴唇、会阴、肛门及生殖器周围等处。它在青春期时分泌部分才发育完善,开始发挥功能。因此在女性发育得较早,月经及妊娠期时分泌亦较旺盛。大汗腺对于人体已经是没有什么功能了,但如果分泌异常反而会给我们带来烦恼。小汗腺的分布非常广,以掌跖和腋下最丰富。它的活动可以因为热刺激、情绪变化甚至味觉的影响而变化。

进入夏天,由于天气炎热,汗腺的分泌增加,这是正常的反应,但如果分泌的量过多或者有异常颜色或气味,就属于疾病了,也就是医学上所说的多汗症、色汗症和臭汗症。这些疾病虽然不是严重的皮肤病,但给患者的生活和心理带来很大的影响。下面将论述这三种疾病及对应的处理方法。

1多汗症

111定义多汗症是指皮肤出汗异常增多的现象。112常见病因分为器质性疾病和功能失调两类。前者包括内分泌失调,如甲亢、糖尿病、垂体功能亢进等,神经系统疾病如脑震荡、Pakinson病和偏瘫,转移肿瘤、慢性消耗性疾病以及感染等。后者主要是精神性多汗,情绪刺激导致交感神经失调。另一种是味觉性多汗,在饮用咖啡、吃辛辣刺激食物后出现,是生理性多汗。

113分类多汗症分为局限性多汗症和泛发性多汗症。局限性多汗症多有家族史,常开始于儿童或