冠状动脉粥样硬化

端管腔要畅通和左心室功能较好。
其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前 降支70%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征 最强。
（七）运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻
炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量，
改善症状。
（八）不稳定心绞痛：等同于心梗处理。
心绞痛治疗药物
➢硝酸酯制剂 ➢β 受体阻滞剂（β 阻滞剂） ➢钙通道阻滞剂 ➢抗血小板药物及抗凝治疗 （三）中医中药治疗 根据祖国医学辩证论治采用治标和
治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、理 气、通阳、化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、 气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀” 法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏 合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外， 针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为 明显）
三、 辅检
心电图：
心绞痛未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异
常及陈旧性心肌梗塞的心电图表现 心绞痛发作时:以R波为主的导联上，可有ST段压低有T 波低平或倒置。
假性正常化
动态心电图（Holter）3个1标准
ST段水平或下斜压低>1mm ST段改变持续>1min 间隔>1min 注：ST段原压低的则需在原有基础上再压低
运动负荷试验：以运动增加心脏负荷，诱发心肌缺
血使其出现缺血症状和心电图改变。常用的有分级踏板 和蹬车试验。 阳性标准：ST段水平或下斜型压低≥ 0.1mv，持续2min
监测运动前、中、后血压和心律，血压或心率呈现持 续降低，提示有严重的多支冠状动脉疾病和心功能不全
运动中有步态不稳、室速、血压下降者应即刻终止运 动， 运动试验的禁忌证：
克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常），冠脉灌流量减少。
➢ 3．心肌需氧量猛增（重体力活动、情绪过分激动或血压剧升）
心肌梗塞往往发生于
• 饱餐后（尤其是进食大量脂肪）；
• 安静睡眠时；
• 用力大便后。
二
、
病
理
冠状动脉病变
心肌病变
心肌Βιβλιοθήκη Baidu变
心肌病变
三、病理生理
右室梗死：右心衰竭，右房压↑ ，CO↓ 、Bp↓
一、 发病机制
心肌缺血、缺氧引起疼痛 心肌供血、氧--心肌需血、氧产生矛盾
缺血缺氧--心肌内代谢产物（乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物 质；或类似激肽的多肽类物质）积聚--刺激心脏内植物神经的 传入纤维末梢，产生疼痛感觉。
这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段（T1-5)的
脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指，
• 但近来已肯定炎症也是ACS发病的重要因素。
X综合征：
典型心绞痛症状 运动负荷试验阳性 麦角新碱试验前后冠状动脉造影阴性
心绞痛
定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺
血、缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性前胸压榨 性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢， 常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝 酸酯制剂后消失。
部位 胸骨体上段或中段的后方，可波及心前区；
范围：大小如手掌，界限不清
放射痛：左肩、左臂前内侧直至小指无名指
性质
上至颈部、下颌及咽部 下至上腹部并伴有消化道症状
压迫、发闷和紧缩感，有时有濒死感，为钝痛，
迫使病人停止动作，直至症状缓解。
持续时间及其缓解方式
1－5分钟，<30分钟 休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓 解。
心肌梗塞急性期 不稳定型心绞痛 心力衰竭
严重心律不齐。
放射性核素检查
201铊－心肌显象(冷显像） 正常心肌能摄取冠状血 流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺 损，201铊运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病
人，使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。
99m锝心腔造影 静脉内注射焦磷酸亚锡被红细胞吸 附后，再注射99m锝，使红细胞标记上放射性核素而使 心腔内血池显影。可测左心室射血分数及显示室壁局部
八、 预后 决定预后的主要因素是冠状动脉病变范
围和心功能。
九、 防治
预防：合理膳食（低盐、低脂、低糖、戒烟），适度
运动，调脂治疗，抗血小板治疗
治疗：除冠心病的基本治疗外，治疗重点在改善冠状
动脉供血及减轻心肌耗氧，制止心绞痛的发作及防止其
复发。
（一）发作时的治疗
1.休息 发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消
一、病因----易患因素、危险因素
．年龄 >40y ．性别 男：女（2：1） ．职业
．饮食 西方>东方 ．血脂 HDL,Apo A有保护作用 ．血压 收缩压、舒张压 ．吸烟 与吸烟支数正相关 ．糖尿病 ．肥胖 . 遗传 . 其他：高尿酸、胰岛素抵抗、高半胱氨酸血症
二、临床分型（5型）
二、临床分型（5型）
急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭。
Killip分级 （按症状、体征分）
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
冠状动脉内支架(intracoronary stent)安置
激光冠状动脉成形术（PTCLA） 冠状动脉斑块旋切术(coronary atherectomy) 冠状动脉斑块旋磨术(coronary rotablation)
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
用带球囊的心导管经周围动脉逆行送到冠状动脉，在 导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂 使之扩张，造成血管内膜撕裂、重新塑形管腔，使病变 处管腔扩大、血流通畅、心肌血供改善的方法。在有指 征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。 理想的指征为：
本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性 心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植，认为缓解心
绞痛有较好效果。
CABG手术适应征：
左冠状动脉主干病变 稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗塞后心绞痛的病人 病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远
1.无症状型冠心病(silent--隐匿型冠心病) 2.心绞痛型冠心病 3.心肌梗死型冠心病 4.缺血性心肌病型冠心病 5.猝死型冠心病
急性冠状动脉综合征（ACS）
• 包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死和 心源性猝死。
• 冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激 活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义
• 冠状动脉粥 样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺 氧，甚至坏死而引起的心脏病;
• 冠状动脉功能性改变（痉挛）; 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏
病
定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻
塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的 心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛），统 称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血 性心脏病
除。 2.吸氧 3.药物治疗
使用作用快的硝酸酯制剂。舌下含化硝酸甘油
0.3-0.6mg1-2分钟即能缓解；含化硝酸异山梨酯5－10mg， 2-5分钟有效；硝酸异戊酯吸入10-15秒即可奏效。副作用有
头昏、面红、心悸、偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片 刻，青光眼忌用。
4.镇静剂
硝酸酯制剂作用机理：
2．体征
不发作时，无特殊表现 发作时，常呈焦虑状态 血压增高 心率增快 心尖部第一心音减弱 出现第四心音（心房性）奔马律（由于左心室功能
减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生）
心尖部可听到中、晚期收缩期杂音（乳头肌缺血时，
可发生暂时性二尖瓣关闭不全）
第二心音逆分裂（由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时
心
肌
梗
死
定义：心肌缺血坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠
脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急
性缺血，导致不可逆的心肌坏死。表现为持久的胸骨后
剧痛、酶血升高、心电图进行性改变。
一、 病因和发病机制
➢ 1．粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血、管腔内血栓形成或
血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。
➢2．粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（休
图监测或运动试验无心绞痛发作而出现缺血型ST段改变者，应 进行放射性核素心肌灌注显象检查，必要时进行冠状动脉造影 可明确诊断。
七、鉴别诊断
心绞痛须与急性心肌梗塞、心脏神经官能症相鉴别。 不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与溃疡病、胆道疾 患及膈疝相鉴别。 心绞痛放射至胸部或肩背部者须与胸膜炎、肋间神经痛、脊柱 或肩关节炎鉴别。
（四）其他治疗
低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，250～500ml/d，静脉滴 注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频 繁发作。
抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛 高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效 不易巩固
体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用 兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制 剂。
尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处。
心肌氧耗影响因素 由心肌张力、心肌收缩力和心率决定。用心率╳收缩
压（二重乘积）来评估
二、 临床表现
1． 症状:典型的心绞痛发作常有以下特点
诱因 常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、吸烟和寒
冷所诱发，胸痛发生于劳力或激动当时，典型的心绞痛
常在相似的劳动条件或强度下发作
劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变 使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再 减损所致
五、心绞痛严重度分级 六、诊断
根据疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，年龄40岁以上 并有冠心病易患因素，能除外其他原因所致的心绞痛，即应考 虑诊断。
发作不典型，静息心电图无改变者应根据病情复查发作时心 电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。心电
①心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳病人失健； ②1支冠状动脉病变，孤立的局限性或不完全性狭窄； ③病变在近端，管腔狭窄>50%,病变范围长度<15mm，无钙 化的向心性狭窄 ④有较好的左心室功能和侧支循环。
近年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但 有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但
术后3～6个月内，25%～35%病人再发生狭窄。
冠状动脉内支架置入术
将金属或塑料制成的支架置入病变的冠状动脉内支撑其 管壁，以保持管腔内血流通畅，是经皮腔内冠状动脉成 形术的补充。
（六）外科手术治疗
主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）取病人自身的大隐静脉
或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病 变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心 肌的血流量。
①对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉 病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。
②胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。
冠状动脉内超声 四、 临床分型
劳累性心绞痛
1． 稳定型心绞痛 2． 初发型心绞痛 3． 恶化型心绞痛
自发性心绞痛
1． 卧位型心绞痛 2． 变异型心绞痛 3． 急性冠脉功能不全（中间综合征） 4． 梗死后心绞痛
混和性心绞痛
劳累性心绞痛
指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌 需氧量增加所诱发的心绞痛，休息或含硝酸甘油迅速缓 解
自发性心绞痛（angina pectoris at rest）
心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量增加，与冠状 动脉血流储备减少有关，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间 一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。
运动异常。
冠状动脉造影：经皮穿刺从股动脉插入特制导管推
送至主动脉根部分别置于左、右冠状动脉口，注入造影 剂，显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方法。 是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。一般认为，管腔 面积缩小70-75％以上会严重影响血供，50-70%也有 一定意义。
冠状动脉造影的适应证：（诊治）
扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外
周围血管扩张，减少静脉回心血量，降低心室容量、
心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌
的需氧
注：长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停
用10天以上，可恢复有效。
（二）缓解期的治疗
消除诱因
调节饮食、禁绝烟酒、减轻精神负担 适当锻炼，不稳定心绞痛则需休息 使用抗心绞痛药物预防发作 使用作用持久的抗 心绞痛药物