80肺血栓栓塞症的诊断与治疗PPT课件
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应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
5
病理与病理生理
6
病理与病理生理
• PTE的血栓来源
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
7
DVT与PTE
PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT
8
病理与病理生理
• 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧； – 下肺多于上肺，右侧多于左侧
11
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
–V/Q比例失调，肺泡死腔增加
–支气管痉挛
–肺表面活性物质减少
–肺不张/出血性肺不张
–肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？
–胸腔积液
–肺内右向左分流
–氧合功能障碍
–通气过度或通气不足
12
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
3
流行病学
– 发病率分析
• 国际 • 国内
– 临床漏诊与误诊情况分析
– 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
– 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
4
危险因素
• 原发性：遗传变异引起
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征……
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
北京呼吸疾病研究所
1
整体概况
+ 概况1
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概况2
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概况3
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名词与定义
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
– 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
23
急性PTE的临床诊断分型
– 大面积PTE（massive PTE）
26
急性PTE的治疗
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法
27
急性PTE的治疗——溶栓
17
临床征象与诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
• 肺动脉造影（PAA）
18
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
—— 缘何多发？
——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
9
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
10
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 心肌梗塞的可能性 – 瓣膜功能状态异常 – 卵圆孔开放问题
14
临床征象与诊断
• 体征
– 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 发热（43％） – 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 呼吸音减低 – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
15
临床征象与诊断
PTE的临床表现分型
• “不能解释”的呼吸困难型 • 急性肺原性心脏病型 • 猝死型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型
16
临床征象与诊断
• 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
19
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
20
左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
21
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – CTV – MRV – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
22
诊断方案
• 根据临床情况疑诊PTE
——影响临床过程与结果
13
临床征象与诊断
• 症状：表现多样(Baidu Nhomakorabea状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
– 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
24
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则 - “宁信其有，勿信其无”
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 25
关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
• 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 • 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 • 右心肥厚与进行性右心功能不全 • 肺动脉内血栓形态学表现 • 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别
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病理与病理生理
6
病理与病理生理
• PTE的血栓来源
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
7
DVT与PTE
PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT
8
病理与病理生理
• 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧； – 下肺多于上肺，右侧多于左侧
11
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
–V/Q比例失调，肺泡死腔增加
–支气管痉挛
–肺表面活性物质减少
–肺不张/出血性肺不张
–肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？
–胸腔积液
–肺内右向左分流
–氧合功能障碍
–通气过度或通气不足
12
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
3
流行病学
– 发病率分析
• 国际 • 国内
– 临床漏诊与误诊情况分析
– 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
– 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
4
危险因素
• 原发性：遗传变异引起
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征……
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
北京呼吸疾病研究所
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整体概况
+ 概况1
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概况2
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概况3
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名词与定义
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
– 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
23
急性PTE的临床诊断分型
– 大面积PTE（massive PTE）
26
急性PTE的治疗
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法
27
急性PTE的治疗——溶栓
17
临床征象与诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
• 肺动脉造影（PAA）
18
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
—— 缘何多发？
——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
9
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
10
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 心肌梗塞的可能性 – 瓣膜功能状态异常 – 卵圆孔开放问题
14
临床征象与诊断
• 体征
– 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 发热（43％） – 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 呼吸音减低 – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
15
临床征象与诊断
PTE的临床表现分型
• “不能解释”的呼吸困难型 • 急性肺原性心脏病型 • 猝死型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型
16
临床征象与诊断
• 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
19
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
20
左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
21
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – CTV – MRV – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
22
诊断方案
• 根据临床情况疑诊PTE
——影响临床过程与结果
13
临床征象与诊断
• 症状：表现多样(Baidu Nhomakorabea状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
– 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
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关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则 - “宁信其有，勿信其无”
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 25
关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
• 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 • 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 • 右心肥厚与进行性右心功能不全 • 肺动脉内血栓形态学表现 • 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别