生殖系统结核

第九节生殖系统结核
男性生殖系统结核
【概述】
男性生殖系统结核是全身结核病的一部分，近年来随着结核病发病率的控制，生殖系结核发生率也有所减少，文献报道也减少。

根据解剖学定义男性生殖系统包括前列腺、精囊、睾丸、附睾、输精管以及尿道海绵体（阴茎）；男性生殖系统结核是指前列腺结核、精囊结核，睾丸、附睾结核、输精管结核、阴茎结核。

男性生殖系统结核的感染途径有两种：①尿路感染：由泌尿系统结核经射精管口直接蔓延，逆行感染所致。

有肾结核时，结核杆菌经尿液侵入男性生殖系统，因此也是肾结核的继发性病变。

肾结核病变越严重，合并男性生殖系统结核的机会也越多。

②血行感染：男性生殖系统结核的发病与肾结核相同，可经血行感染，结核杆菌由血液侵入男性生殖系统。

【临床表现】
1.附睾和睾丸结核：附睾结核为临床上最常见的男性生殖系统结核，可在肾结核症状发生之前出现。

（1）附睾结核慢性者，一般病情发展缓慢，症状轻微，附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠或轻微隐痛，常不引起患者的注意。

（2）附睾结核急性者，类似急性附睾炎；起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，炎症消退后，留下硬结，可与皮肤粘连，甚至形成阴囊窦道，转入慢性阶段。

（3）附睾病变从尾部向体部、头部蔓延而至整个附睾，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，如寒性脓肿有继发感染．则局部红肿热痛，脓肿破溃流出脓液及干酪样坏死组织后，形成窦道，可造成经久不愈。

（4）压痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清。

（5）双侧发病者可致不育症。

2.前列腺和精囊结核
（1）早期表现类似慢性前列腺炎，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛，病变可持续发展；（2）可出现血精及精液减少，严重时精液呈血液样，合并附睾结核者精子数量减少且活力下降；（3）射精疼痛，由于前列腺腺体导管阻塞，尤其是射精管开口部位的阻塞，射精时可发生疼痛；（4）少数严重的前列腺结核，形成空洞并于会阴部破溃、流脓，形成窦道，也可破入膀胱、尿道、直肠。

3.输精管、阴茎结核：输精管结核的表现仅仅是纤维化后增粗、变硬，呈
索状或串珠状，如病变引起双侧输精管梗阻．患者将失去生育能力。

阴茎结核因其主要表现是龟头结节及慢性溃疡，溃疡一般无痛，可长期不愈。

最后可破坏阴茎头及阴茎体。

【诊断要点】
1.病史：男性生殖系统结核好发于青壮年，慢性起病者早期缺乏临床症状，有肺结核病者，要注意附睾的体检；有肾结核病者，如果出现阴囊的肿大、疼痛现象，需要考虑附睾和睾丸结核。

2.体检：附睾结核的体格检查很关键，其典型改变为附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管；附前列腺结核行直肠指诊时有结节，严重者腺体增大，纤维化时则形成硬肿块，较正常腺体小。

3.实验室检查
（1）结核菌素试验或γ干扰素释放试验可为阳性。

(2)尿液、前列腺液、精液或局部分泌物涂片查找抗酸杆菌和结核杆菌培养，反复多次可获得阳性结果。

(3)抗结核抗体阳性有助于辅助诊断男性生殖系统结核。

(4)分子生物学检测：用尿液、前列腺液或者精液进行结核菌DNA检测(PCR-TB—DNA),或进行Xpert MTB/RIF检测对男性生殖系统结核的诊断具有重要价值。

4.影像学检查
（1）B超检查:是诊断附睾结核的首选方法，呈附睾肿大，其内可见低回声区，强弱不均匀，形状不规则，边界不清晰，有小液性暗区及散在钙化点；多伴有睾丸鞘膜积液，病灶无血流。

前列腺结核患者可见其边界不整齐，内部光点不均匀，可增粗密集，部分有钙化，有脓肿或空洞时，可见低回声区或透光区。

（2）CT和MRI检查:睾丸体积肿大，形态不规则，密度不均匀，实质内可见斑点状钙化灶，有干酪样坏死时呈低密度改变，可有环形强化，睾丸实质与包膜分界不清，阴囊隔与病变睾丸融合等特征。

前列腺结核患者在CT上可见前列腺不规则肿大，有空洞时呈低密度区。

典型的附睾结核多累及整个附睾，表现为在T2WI呈低信号的实性病灶，且增强扫描明显强化，此特异性表现可以对附睾结核进行准确定位和早期诊断。

前列腺结核根据其病理改变的不同，干酪样变性、空洞形成和纤维化，在MRI上表现的信号也不同，可以是低信号、高信号、或混
杂信号。

（3）静脉尿路造影(IVU):严重的前列腺结核，尿道造影可见空洞状破坏，边缘不规整。

精囊造影可显示输精管精囊病变，但输精管往往有梗阻狭窄，造影剂不能进人输精管到达精囊。

5.其他检查
（1）尿道镜检查：前列腺结核患者尿道镜检查时，常可发现前列腺尿道3种典型变化：1）精阜近侧端前列腺尿道扩张，黏膜充血、增厚；2）前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；3）前列腺尿道黏膜呈纵形小梁改变。

（2）经直肠超声引导下前列腺穿刺活检：是获得前列腺组织学最主要途径之一。

【治疗原则和方案】
1.一般性治疗：营养支持，免疫增强等辅助治疗。

2.抗结核药物治疗
抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

（1）治疗原则：男生殖系统结核的抗结核药物治疗和肺结核、肾结核相同，必须遵循合理化治疗的原则，即早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。

（2）治疗疗程
（1）根据WH0推荐，现代短程抗结核药物方案在所有结核都有效。

因此，生殖系结核的标准化方案是6个月短程化疗。

单一性的早期附睾结核、前列腺或精囊结核一般采取2H-R-Z-E/4H-R治疗即可治愈。

（2）但对复发性结核，合并有肺结核、合并免疫抑制及HIV／AIDS者，巩固阶段应适当延长，需要9~l2个月的治疗。

（3）多重耐药结核，对MDR结核的药物选择必须根据药敏结果，疗程18~24月，或是培养阴性后再持续治疗12个月。

3.手术治疗
对于诊断明确的附睾结核，以内科抗结核治疗为主。

手术主要是针对药物治疗效果不佳，不能排除恶性病变的患者；对于病灶合并混合感染要适当采用抗生素治疗，也可以行病灶切开引流换药，不佳者可以考虑手术；局部干酪样病变严重，慢性窦道形成者也要考虑手术治疗。

手术方法多采用附睾结核病灶清除术，部分患者可行附睾切除术，如睾丸已
有病变累及，则将病变部分的睾丸行病灶清除，以保留部分的睾丸功能；若病变已累及大部分睾丸，睾丸无法保留时，则可将睾丸一并切除。

但一定要在术前和患者及家属进行沟通。

单纯附睾结核至少使用抗结核药物1个月以上方可考虑手术，一般术后抗结核治疗不少于12个月。

女性生殖系统结核
【概述】
女性生殖系统结核包括卵巢结核、输卵管结核、子宫内膜结核、宫颈结核、外阴和阴道结核、腹膜盆腔结核，常好发于20～40岁女性，其潜伏期可以长达数年，病程缓慢，常无症状，易被忽视，待被发现时其原发部位的病灶大多已经痊愈。

女性生殖系统结核的感染途径主要有两种：①血行传播：为最常见的传播途径。

输卵管的组织构造有利于结核杆菌的潜伏，故结核菌一般首先侵及输卵管，常双侧受累，然后依次播散至子宫内膜、卵巢、宫颈、阴道、外阴，并可累及腹膜。

②直接蔓延：腹腔内脏结核可直接蔓延到生殖器。

输卵管结核常与腹膜结核并存。

输卵管被认为是女性生殖系统结核的始发部位，几乎所有女性生殖系统结核均累及输卵管，双侧居多。

生殖系统结核是女性不孕症的重要原因。

【临床表现】
1.不孕：不孕是女性生殖系统结核第一大症状。

由于输卵管的管腔阻塞或者管腔运输功能丧失，以及子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育所致。

2.下腹坠痛：为女性生殖系统结核第二大症状，常表现为不同程度的下腹痛，于性交、运动及经期时加重。

如合并继发化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。

3.月经失调：为女性生殖系统结核的第三大症状，常表现为异常子宫出血，如早期可因子宫内膜充血及溃疡，而表现为经量过多，有时表现为经间出血、绝经后出血；晚期则因子宫内膜遭到不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。

4.白带增多：子宫内膜结核或阴道结核可发生白带增多，特别是宫颈结核时，分泌物可呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。

5.腹部包块：诉在无意之中触及腹部肿块，无触痛。

6.全身症状：可有结核病的一般症状，如低热、盗汗、全身乏力、食欲减退、体质量减轻等。

【诊断要点】
1.病史:有原发不孕，或盆腔炎症经正规抗炎治疗后无效，或未婚女性有腹水同时伴有子宫附件病变，或有结核患者接触史或本人曾患有生殖器外结核时，应考虑生殖系统结核可能。

2.体检:严重盆腔腹膜结核，腹部体检时有柔韧感或腹腔积液征，有时形成包裹性积液时，可触及囊性肿块；子宫多因粘连而固定，一般子宫常小于正常；输卵管卵巢结核时，在子宫两侧可触及条索样输卵管或两者粘连形成的质硬形状不规则的肿块；外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生。

3.实验室检查
(1)结核菌素试验或γ干扰素释放试验：对女性生殖系统结核的辅助诊断有一定的价值。

(2)取月经血、宫腔刮出物或腹腔积液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养，以及DNA检测，但阳性率较低。

(3)血清结核抗体的检测：对生殖系统结核的辅助诊断有一定的价值，但假阳性率较高。

4.影像学检查
（1）X线片：腹部盆腔X线片见钙化阴影，为生殖器结核感染愈合后的特征性表现。

（2）超声检查：经阴道超声检查可发现分隔的腹腔积液、双侧附件散在的小钙化灶、或增厚的腹膜、增厚的大网膜等。

（3）子宫输卵管碘油造影术：可以直观提供子宫腔及输卵管腔的情况，宜选在经期后3～7天内进行，排除生殖器官急性和亚急性炎症，且患者有发热者禁忌。

较可靠的征象：①片中见有多个散在的钙化阴影。

②输卵管中部阻，伴碘显影剂进入管壁间质。

③输卵管有多处狭窄，碘显影剂影呈念珠状。

④子宫腔重度狭窄或变形（以往未有过流产或刮宫史者）。

⑤碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋
巴管、血管（即所谓“碘显影剂管腔内灌注”）。

⑥相当于卵巢处形成环状或球状钙化影。

如有以上情况，可以基本上肯定有结核存在。

可能的征象：①盆腔片中仅有孤立的钙化影。

②输卵管僵硬、远端阻塞。

③输卵管不规则并有阻塞。

④双侧输卵管峡部阻塞。

⑤输卵管远端闭锁，管腔内有碘显影剂灌注缺陷。

⑥子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。

（4）CT、MRI：可发现双侧输卵管积水、内膜增厚，盆腔包块内可有肠曲或包裹的输卵管卵巢组织，但由于特异性差，临床较少采用。

5.内窥镜检查
（1）腹腔镜检查：直接观察盆腔情况，取腹腔积液做结核菌培养，或直接观察到病变处作活检送病理检查，可作出早期诊断，利于早期治疗。

（2）宫腔镜检查：对子宫内膜结核的诊断有特殊意义。

可直视到病变的部位、程度，如早期可见子宫角部表浅的黄色溃疡，后期子宫内膜可出现干酪样变、纤维化及钙化；结构的变化，输卵管子宫口的粘连、闭塞、消失等。

取组织做病理检查可提高阳性诊断率。

6.穿刺检查：发现盆腔囊性包块时，经阴道后穹窿作穿刺抽液检查。

【治疗原则和方案】
1.一般治疗：增加营养，增强机体的抵抗力及免疫机能对治疗有一定作用。

2.抗结核药物治疗
抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

（1）治疗原则：抗结核治疗对90%的女性生殖器结核有效，治疗的原则是早期、联合、规律、适量、全程，使用敏感药物。

（2）治疗方案：同肺结核的治疗，初次治疗者，常用2H-R-E（S）-Z／4H-R等6个月方案。

复治者常选用2S-H-R-E-Z／6H-R-E等8个月方案。

但盆腔结核的治疗疗程应延长，以12~18个月为宜。

对诊断性治疗无效者不应轻易否定结核病的诊断，由于输卵管黏膜的皱褶较多，结核分枝杆菌藏匿其中不易被消灭，治疗疗程可以适当延长。

（三）手术治疗
对于女性生殖系统结核，首先要进行规范的抗结核治疗。

部分病例治疗无效或治疗后又反复发作；子宫内膜破坏广泛；病变溃破、瘘管形成以及盆腔包块较
大或经抗结核药物治疗后缩小，但不能完全消退，亦不能排除恶性肿瘤者；应考虑手术治疗。

手术范围应根据患者的年龄及病灶的范围而定。

年轻未孕妇女应尽量保留卵巢功能，如病变局限于输卵管，可行输卵管切除术，保留卵巢及子宫。

≥40岁的患者，如决定手术治疗，可适当扩大手术范围，尽量清除病灶，减少术后复发；术后可以适当延长拔除引流管时间。

一般来说，术前使用抗结核药物3个月以上，术后抗结核治疗不少于9~12个月。