高血压脑梗病例实用模板.doc

入院记录

姓名：田延良出生地：汶上县

性别：男职业：务农

年龄：62 岁入院日期：2015-08-19 08:00

15:00 民族：汉记录日期：2015-08-19

婚姻：未婚病史陈述者：本人

主诉：头痛头晕 10 年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活 4 天余。

现病史：患者 10 年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压

200/100mmHg,未规律服药治疗， 3 年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，

无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民

医院，诊断为“脑梗塞” ，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压： 150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病”收

入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：高血压病史 10 年，脑梗塞病史 3 年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、

伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。

个人史：出生于原籍，久居此地，吸烟 10 支/ 天× 30 年，喝酒 200ml/ 天× 30 年，现已戒酒戒烟 4 年，无其他不良嗜好，无冶游史。

婚育史：未婚，收养一女。

家族史：父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。

体格检查

P102 次/ 分R 22次/ 分BP150/100mmHg

老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染

及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无

肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，

对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压

痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。颈软，无颈

静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼

吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸

音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，

心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率 102 次 / 分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压

痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音 4 次/ 分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（ -），肌力 4 级。辅助检查

时间检查项目结果

2015-08-19 心电图窦性心动过速、 T 波异常2015-08-19 尿常规尿比重

2015-08-19 血糖（餐后）l

2015-08-19 血常规红细胞× 1012/L, 血

红蛋白143g/l ，白细胞

×109/L

:

初步诊断

脑梗塞

高血压

冠心病

患者或家属签字：医师签字：

首次病程记录

2015-08-1910:30

病例特点：

1.老年男性， 62 岁，头晕头胀 10 年，加重伴右肢体不灵活 4 天余。

2.患者 10 年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压

200/100mmHg,未规律服药治疗， 3 年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压： 150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

3.体格检查： T P 102 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 150/100mmHg，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生

长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内

侧约处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界无扩大，心音低顿，心率

102次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音。初步诊断：

1.脑梗塞

2.高血压

3.冠心病

诊断依据：：

1.头晕头胀 10 年，加重伴右肢体不灵活 4 天余。

2.高血压病史 10 年，脑梗塞病史 3 年。 BP 150/100mmHg

鉴别诊断：

1.与高血压脑病相鉴别。表现为头痛头晕、呕吐、意识障碍，二者区别不明

显，辅助检查相鉴别。

2.与脑出血相鉴别。表现为头晕头痛、呕吐、运动和语言障碍，二者区别不明显，脑CT和其他辅助检查可鉴

别。诊疗计划：

1.完善各项辅助检查。

2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。

3.低盐低脂饮食。

4.严密观察病情变化。

医师签字 :

病程记录

2015-08-2010:00

今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压 140/90 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者给予静滴吡拉西坦以缓解，余医嘱未变，嘱患者继续治疗，观察病情变化，及时处理。

医师签字：2015-08-2310:00

今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌好转，无心前区疼痛，查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。一般情况可，睡眠可，血压 130/75 mmHg，体温正常，鉴于此，患者病情稳定好转，余医嘱未变，继续治疗，观察病情变化，及时处理。

医师签字：2015-08-2510:00

今日查房，患者自诉头晕、头胀症状偶有反复，因受凉出现流涕，心慌好转，无

心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压 100/60 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒，余治疗同前，嘱患者坚持治疗。

医师签字：2015-08-2810:00

今日查房，患者自诉头晕、头胀症状明显好转，心慌缓解，一般情况可，饮食睡眠可，血压 130/85 mmHg，体温正常，遵医嘱完善辅助检查，肝功：无异常。肾

功：无异常。血脂：总胆固醇 l ，甘油三酯 l。鉴于此，患者病情稳定好转，余治

疗未作任何改变，嘱患者继续坚持治疗。

医师签字：2015-08-3110:00

今日查房，患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复，心慌基本消失，饮食

睡眠可，大小便无异常，血压及体温正常，患者要求今日出院，经过慎重考虑，

医师同意其今日出院，并嘱患者在家坚持服药，不适随诊。