一例胃间质瘤病例讨论

如何选择手术方式及切除范围
手术治疗 手术？or靶向治疗？
可行手术治疗：手术方式？手术切除范围？ 能否R0？需不需要联合脏器切除？需不需
要清扫淋巴结？
无法手术治疗，是否先靶向治疗，待肿块 缩小后再行手术治疗？
靶向治疗 伊马替尼
靶向治疗有效，无需行手术治疗？ 靶向治疗无效，有无其他治疗方案？
胃肠间质瘤规范化外科治疗 中国专家共识（2018版）
外科治疗原则
1 活检 1.1 活检原则 评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除。对于大多数 可完整切除的GIST，术前不推荐进行常规活检。如果需要进行术前药物治疗，应行活检。需注意，不适当的活 检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和 破裂的风险，对于转移性GIST，可考虑行经皮穿刺活体组织病理学检查。 1.2 活检适应证 ①需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确 病理诊断，有助于决定是否直接手术或术前药物治疗；②对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用 术前药物治疗者，应先进行活检；③初发且疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤）；④疑似复发转 移GIST，药物治疗前需明确性质者。
外科治疗原则
1.3 活检方式 （1）超声内镜下细针穿刺活检（endoscopic ultr - fine needle aspiration，EUS-FNA）：由于其造成腔内种植的 概率甚小，应作为首选活检方式。但仅限于超声内镜可以达到的消化道管腔范围内，且由于其获得组织较少， 诊断难度常较大。 （2）空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）：可在超声或CT引导下经皮穿刺进行，与手术标本的免疫 组化染色表达一致性可达90%以上，诊断准确性也达到90%以上。但由于存在肿瘤破裂腹腔种植的风险，常 应用于转移病灶。 （3）内镜活检：常难以明确病理诊断，仅适用于黏膜受累的病例，且偶可导致肿瘤严重出血。 （4）经直肠或阴道引导穿刺活检：对于直肠、直肠阴道隔或盆腔肿物，可考虑应用此方式百度文库 （5）术中冰冻活检：不常规推荐，除非术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤。
术前检查
电子胃镜示：1、胃角溃疡，2、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，Hp（+）。 病理提示：（胃窦）中度慢性炎伴腺体肠化，局部腺体轻度不典型增生；
（胃角）中度慢性炎伴腺体肠化。
术前CT检查
全腹CT平扫+增强示：1、胃大弯侧胃壁占位（约5.3×3.4cm），考虑间质瘤可能，2、双肾囊肿，3、肝内 外胆管轻度扩张，4、前列腺钙化灶。
一例胃间质瘤的病例讨论
来安家宁医院 外1科 何亚冰 2019年01月25日
病史汇报
1、患者，男，63岁，因“上腹部不适3天”入院。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。病程中无恶心及呕吐， 无反酸嗳气，无呕血黑便，无二便异常。 2、查体：T36.0℃，P86次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，体重：65Kg，发育：正常，营养：中等，神清， 精神尚可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，胸廓无畸形， 两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，HR86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无肌卫，无 压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力尚可，NS（-）。 3、 （2018年11月12日，本院）查心电图未及明显异常。胸部CT平扫示：1、慢性支气管炎、肺气肿征象，2、 左心室增大，3、脾胃间隙占位，与邻近胃壁分界不清，考虑：胃间质瘤，4、左肾中极小囊肿？
引用自：中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版） [J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):965-973.
GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的 肿瘤。即使是良性肿瘤，在10年后也有出 现恶性转化 因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危 险分级。分为极低危、低危、中危、高危。
良性、交界性、恶性三种类型， 恶性程度低
消化道出血常见，肠梗阻少见
占胃恶性肿瘤的3%～5% 发热、上腹触痛、腹块和贫血
好发部位 胃窦部、胃体小弯、贲门 分型 蕈伞型，溃疡型，浸润型
胃体大弯侧，胃底部 腔内型，腔内外型，腔外型
胃窦部及幽门前区
胃淋巴肉瘤、胃网状细胞肉瘤 和胃淋巴网状细胞瘤(胃 Hodgkin病)
术前检查
查血常规示：N70.7%。动脉血气分析未见明显异常。 生化全套示：总胆汁酸16.88umol/L，葡萄糖7.55mmol/L，血型A型Rh（+）。 凝血项、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA724、CA50、CA242）、心电图未及明显异常。 心脏彩超示：1、左室壁稍厚，2、二尖瓣轻度返流，3、左室舒张功能减低。 肺功能示：轻度限制性通气功能障碍。 肝胆胰脾B超未及明显异常。 测三餐前末梢血糖较高，晚餐前空腹末梢血糖12.2mmol/L。
外科治疗原则
2 手术 2.1 手术原则
R0 完整切除 所有切缘阴性 R1 肿瘤切除不完整并有显微镜下阳性切缘 R2 肉眼下可见肿瘤残留的不完整切除
术前CT检查
肿瘤呈腔外生长，压迫胃组织
肿块压迫 脾脏，边 界欠清
初步诊断：1、胃占位（间质瘤？），2、慢性支气管炎伴肺气肿
鉴别诊断 来源
胃癌 胃粘膜上皮细胞
胃间质瘤 胃壁肌层的间充质细胞
淋巴瘤 粘膜下层淋巴组织
发病率 恶性度
临床表现
占胃恶性肿瘤的95% 高
胃窦癌可致幽门梗阻
占胃恶性肿瘤的2%～3%
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST） 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，也是迄今为止靶 向药物治疗最成功的实体肿瘤。近年来，随着对GIST 生物学行为认识的不断深入，以及分子病理学、影 像学、微创技术、分子靶向药物等诊疗技术的进步， GIST的诊疗模式已经发展为以外科治疗为主并联合内 科、病理科、消化内镜、肿瘤科和影像科等在内的 多学科综合诊治模式。外科手术切除仍是GIST最主要 和最有效的治疗手段。