12阳明病篇-变证

此有燥屎---燥屎已结---乃可攻之
若不转矢气者 ---肠中无燥屎 但初硬后溏----肠燥脾弱，里热不盛-----不可攻之
（续前）
误治变证 （1）攻之必胀满，不能食 ----损伤脾胃阳气，受纳运化失司 欲饮水者，与水则哕---水饮不化而上逆 （2）其后发热者---下后伤阴，余热复聚，再次化燥成实
必大便硬而少者---燥热内结不甚
阳明病热入血室的证治 （原文216） 证： 下血----阳明热盛，热入血室，迫血妄行 谵语---血热上扰神明 阳 明 病
但头汗出----血中之热，熏蒸于上
诊断：此为热入血室
治： 刺期门---肝经募穴
随其实而泻之----泻血分之实热 转机：濈然汗出则愈---正胜邪却，热随汗泄
（三） 蓄血证
辨阳明蓄血的证治 （原文237） 证：喜忘----久有瘀血，心神失养
阳 明 病
手足濈然汗出—肠胃燥实，热迫津液，外应四肢
大便已硬—里热炽盛，燥屎已成 治疗：大承气汤主之---峻下热结 （续后）
（续前）
汗多，微发热恶寒----表证未罢 禁 例 其热不潮---里热未盛，腑实未成 处理-----未可与承气汤 （补）桂枝汤—调和营卫，解肌发汗
防风通圣散---表里双解
缓 下
误下----表邪乘虚内陷，腹满更剧；
津液损伤，故小便难。
胃中虚冷者，禁用下法。 （194） 不能食---胃中虚冷---胃家虚寒
腐熟无权，不能受纳。
治宜温中和胃，不可攻下。
误下---损伤胃气，胃虚气逆，呃逆不止。
第三节 阳明病变证
一、发黄证
河北北方学院
李永民
（一）湿热发黄证 1. 茵陈蒿汤证（原文236）
或发汗太过，损伤脾胃阳气，以致寒湿中阻。
影响肝胆疏泄失常，胆汁不循常道外溢肌肤。
治法---温中散寒，利湿退黄---即“于寒湿中求之”
。
不可下也---禁用清下之法，寒湿发黄的治疗禁例。
阳明中寒欲作谷疸的证候（原文195）
脉证：脉迟----胃阳虚弱，无力推动血行
食难用饱----阳明中寒，腐熟无权，运化不及
伤 寒 ----湿热相合，蕴蒸发黄
腹微满----湿热蕴结，腑气壅滞
治疗：茵陈蒿汤主之---清热利湿
辨阳明病湿热郁蒸发黄（原文199） 原病：阳明病---里热炽盛 病 人 机理：无汗----邪热不得外泄 小便不利----水湿不得下行----湿热相合 表现：心烦懊憹----湿热上扰心胸 身必发黄----湿热郁蒸肝胆
2．栀子柏皮汤证
辨热重湿轻发黄的证治（原文261） 证 身黄---湿热蕴结
伤 寒
发热---热盛于里
（补）口渴、心烦、舌红、苔黄脉濡数
治：栀子柏皮汤主之---清热为主兼以泄湿
栀子性味苦寒，善清内热，清泄三焦，通调 水道，导湿热从小便而出，且质轻可宣，清利之
中又有宣透之功。
黄柏苦寒，善清下焦湿热。
炙甘草，甘缓和中。
不能发黄： 证---发热、汗出 机理---此为热越---湿热有出路
阳 明 发黄： 证： 但头汗出，齐颈而还---湿热上蒸 病 身无汗---热不得外泄
转 归 小便不利---湿不得下泄
渴引水浆----里热炽盛，更增湿邪
机理：瘀热在里-----湿热郁蒸于里 治疗：茵陈蒿汤主之----清热利湿退黄
方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，寒能清热，苦 能泄湿，合为清热泄湿、利胆退黄之剂。
---邪犯少阳，胆热犯胃，胃失和降。
其热聚于上，未结于腹。
不可逆其病机而攻下。
论阳明病邪结偏高者，禁用下法。（205） 阳明病，心下硬满 ---病邪偏于上部，无形邪热壅聚心下， 气机阻滞不行。 邪气尚浅，未全入腑化燥成实。 不可攻下。
论阳明病无形热郁者，禁用下法。（206） 阳明病，面合色赤---阳明热盛，邪热拂郁于经，
谵语----声高气粗，胡言乱语
（2）不转矢气，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻之 2. 3. 大承气汤的运用指征 潮热、大便硬 误攻变证 损脾伤正---腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结—大便硬少---小承气汤和之
论大小承气汤证以及辨小便以测大便的方法 （原文251）
二三日
脉 弱---证实而脉虚 ，正气不足
无太阳、柴胡证---无恶寒发热，寒热往来等
小便利---阳气下虚，膀胱不藏
阳 明 病
二三日：呕---水邪犯胃 欬---水气射肺 手足厥----阳虚不达四末
必苦头痛---水寒上逆，直犯清阳
病愈机转：不欬不呕---水饮已消 手足不厥---阳复外达 头不痛---清阳得升-----中阳健运，水饮消散
论阳明中风邪热上扰之证（198） 阳明病，头眩---阳明风热上扰清窍。 咳---风热上犯于肺，失于清肃。
烦 躁 ---邪热入里，上扰神明
病 人
心下硬---渐成阳明燥热结实 ----必不大便 至四五日 虽能食---胃中有热，食亦不多 以小承气汤----少少与之，微和胃气—令小安
（大便得通，烦躁稍止）
(续后)
（续前） 至六日：若仍不大便---与承气汤一升----加重药量
六七日：
尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食，但初头硬 后必溏---津液尚能还入胃肠，燥结未成 ---攻之必溏 乃可攻者 须小便利---燥热逼迫津液偏渗膀胱
屎虽硬----邪热伤津，大便结硬
阳 明 病 大便反易---离经之血，屎得血濡
其色必黑---血瘀色黑，润泽如漆
原因：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”
决诊：必有蓄血---瘀血内停
治：宜抵当汤下之----泄热逐瘀
辨阳明腑实与有瘀血的证治（257）
无表里证---无太阳表证，又无阳明里实证。
脉浮数---阳明热盛于内，蒸腾于外。
---小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也---反复告诫，误攻生变
小结
1．试探法的运用
目的：以测燥屎成否 条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。 方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气
汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。
阳 明 病
饱则微烦----水谷不化，湿郁食滞 头眩------清阳不升 小便难---寒湿中阻，湿不下行
转归：欲作谷疸----水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆
误治：虽下之----中阳愈虚，寒湿愈甚 腹满如故----误下伤中，寒湿阻滞，气机不畅 追究原因：脉迟故也----阳明中寒，脉迟无力
（三）被火发黄证
下后脉数不解---气分之热已去，血分之热不减。
消谷善饥---热在血分，血分之热合于胃。
不大便---热在血分，血分之热合于肠灼伤津液。
辨证：胃肠中有瘀血，血瘀热结。
治疗：抵当汤泻热逐瘀。
承上条论便脓血的证治（258）。 下后脉数不解---下后余热未除。 下利不止---下后余热未除，邪热下迫大肠。 协热便脓血---邪热迫血下行，灼伤阴络， 甚至血热相蒸，肉腐为脓。
若本小便日三四行---津液偏渗膀胱 今日再行，大便不久出---小便量少，肠液增多 机理：今为小便数少----津液不偏渗膀胱 以津液当还入胃中---胃肠津液，逐渐充足
故知不久必大便---里气已和，硬便得润
（四）下法禁例
伤寒呕多，病机向上者不可下（204） 伤寒呕多---或是阳明胃热，气逆而呕。
或是少阳喜呕
屎定硬---肠中津液更加耗竭，燥结已成
宜大承气汤---去热除燥，通积泻实
根据小便次数的多少以推测大便的情况 （原文203） 病史：本自汗出---阳明里热，迫津外出
医更重发汗，病已差----本病虽愈，重汗伤津 现证：微烦不了了---津液内竭，胃肠干燥，大便结硬 此必大便硬---津伤便硬
阳 明 病
问诊：当问其小便日几行---借以明确水液情况
第四节 阳明证候辨
一、辨中风中寒
河北北方学院 李永民
以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190）
阳 明 病
若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能化谷 不能食：胃气素弱，感受寒邪
名中风
名中寒
病从寒化，阴不能消谷
辨阳明中寒欲作固瘕证（原文191） 病因：若中寒者----胃阳素弱，复感寒邪
证状：不能食---胃阳虚衰，腐熟无能
属上焦---上焦有热
方义：吴茱萸辛苦而温，温胃暖肝，散寒降逆。
重用生姜温胃化饮，降逆止呕。
配人参、大枣补虚和中，重在健胃。
肝胃虚寒、浊阴上逆，皆宜用之，治虚寒
性的“欲呕、胃痛”及“头痛、头晕”等病证 。
二、辨虚证实证
辨谵语、郑声及谵语危候（原文210）
谵语、郑声:均属疾病危重阶段，意识不清的反映
小便不利---中焦虚寒，气化不行 阳 明 病 手足濈然汗出----中焦虚寒，阳不外固 欲作固瘕---寒湿不化，将成瘕块或久泻 大便初硬后溏---中阳不运，转输失职 病机：以胃中虚冷，水谷不别故也 ----中焦虚寒，清浊不别
辨阳明中寒饮邪上逆证（原文197）
原有证：反无汗----阳明中寒，寒饮内停，水气不布
阳明病被火发黄证 （原文200） 病因：被火----用火法治疗 证候：额上微汗出 阳 明 病 ----湿热相合，不得外越，蒸迫于上。 小便不利 ----湿被热阻，不得下泄，湿无出路 。 决诊：必发黄----湿热熏灼肝胆，胆汁外泄。
二、血热证
（一）衄血证
辨阳明热入血分致衄证（原文202）
口燥----阳明热盛，口燥渴饮 阳 明 病 但欲漱水，不欲咽
茵陈蒿----清热利湿、疏肝利胆，治疗黄疸专药。
栀子----清热利湿，通三焦而利小便，导湿热从小便而去。
大黄----泻热导滞，推陈致新，导湿热由大便而出。
三药合用，使二便通利，湿热尽去，如方后注曰“一 宿腹减，黄从小便去也”。
续论湿热发黄的证治（原文260） 病程：七八日----表邪入里化热
表现：身黄如橘子色，小便不利
三药相配，清泄三焦，使湿去热除而正安， 黄疸自愈。
3．麻黄连轺赤小豆汤证
辨阳明兼表的证治 （原文262） 证： 伤寒---太阳表实，无汗,身痒等 身黄---湿热郁蒸在里 病 人
病机：瘀热在里---热郁于里与湿相聚
兼表邪不解
治： 麻黄连轺赤小豆汤主之
内清湿热，外散表邪
本方为表里双解之剂，用于湿热发黄而兼有表证。
麻黄、杏仁、生姜---辛温宣发，解散表邪，又利
肺气，通调水道，以助行水利湿之效。
连翘、生梓白皮---苦寒清热。
赤小豆---甘酸而平，擅长利湿之功。
炙甘草、大枣---甘平和中。
用潦水煎药，取其气味俱薄，不助湿邪。
（二）寒湿发黄证
论寒湿发黄的证治及其治疗禁例（259） 身目为黄---寒湿发黄---脾胃阳气素虚，寒湿内盛；
----营血属阴，其性濡润，血被热蒸，营气上潮
此必衄----热在血分，迫血妄行，灼伤血络，
论阳明病热在气分致衄（原文227）
脉浮---热在气分，热盛于外
病 人
发热---胃中热盛，充斥内外
口干鼻燥---邪热循经上扰
能食----胃热消谷，肠中无燥结阻滞
则衄---气分热盛，迫血妄行，损伤血络
(二)下血证
咽必痛---咽喉为呼吸之门户，内应于肺胃。
阳明风热上扰，咽喉不利。
不恶寒，则非太阳表证
辨胃中虚冷致哕证 （原文226） 若胃中虚冷---胃阳衰微，阴寒内盛 病人 不能食---胃中虚冷，受纳腐熟无权
饮水则哕----水饮不化，胃气不降，水寒上逆
阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别（原文243） 证： 食谷欲呕---胃气虚寒，浊阴上逆 病 人 属阳明----病在中焦 治：吴茱萸汤主之----温胃散寒，降逆止呕 辨证：得汤反剧者----以热治热，拒而不纳
第三章 辨阳明病脉证并治
阳明病实证、变证
Βιβλιοθήκη Baidu河北北方学院
李永民
论阳明病可攻与否及大小承气汤的证治要点 (原文208)
脉迟---阳明燥结，燥屎壅塞，气血不畅，脉道不利
主 证 汗出不恶寒—阳明外证 身重---里热壅滞气机，影响经脉，经气不利 短气、腹满而喘---里热壅滞，腑气不通，上逆犯肺 潮热---邪归阳明，燥热结实，阳明时分外显
证
其热不潮----燥热不甚 腹大满不通---痞满显著
治
可与小承气汤---微和胃气，勿令至大泄下
论大小承气汤的证治及使用小承气汤试探之法 （209） 大承气汤运用 潮热，大便硬---可与 不硬者 ---不可与 若不大便六七日，恐有燥屎---推测病情
阳 明 病
欲知之法，少与小承气汤---用药试探 试 探 测 证 汤入腹中---服药之后 转矢气者---药力推动浊气下趋
不得宣泄，熏蒸于上。
尚未化燥成实，不可攻下。
误下---热邪入里，与湿相合，湿热郁蒸，
而见发热，身黄。
水湿内停---小便不利
论阳明病，表邪未解，禁用下法。 （189） 发热恶寒，脉浮而紧---太阳表邪未解。
口苦咽干----邪犯少阳，胆火上炎。
腹满微喘----阳明邪热较盛，气机壅滞。
表邪未解，腑实未成，故不可攻下。