进食障碍

（二）心理和行为障碍
1．追求病理性苗条 常见的方法有限制进食、进食后抠吐或呕吐、 过度锻炼运动、滥用泻药、减肥药等。
2．体像认知歪曲 对自身体像认知歪曲，对自己体形和体重有不正确的认知； 对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，缺乏饥饿感，否认疲
劳感； 对自身的情绪状态如愤怒和压抑缺乏正确的认识； 否认病情是该症的另一个显著特征。 3．其他异常 AN可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社交退缩、易激惹、失眠、性兴
❖ 丧失真正的自我体验，否定本能和真实感受。为了赢 得表扬和赞赏以牺牲本性为代价。
❖ 对自己的身体缺乏接受，不能接受成年女性角色，进 行神经症性退行，强迫身体接受自己的要求。
神经性贪食症 （Bulimia Nervosa）
一、概 念
❖ 定义：是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加的补偿 性行为及对自身体重和体形过分关注为主要特征的一种进 食障碍。
趣减退或缺乏、强迫症状等表现。 小部分AN患者承认有窃食行为；1/3至半数患者有发作性贪食。
消极后果
消极的自我感觉
加快排出
抑制进食
暴食
三、诊断（1）
CCMD-3诊断标准：
明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上， 或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青 春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有 发育延迟或停止。
心理治疗
– 家庭治疗：了解家庭特点，进行扰动 – 认知行为疗法：针对怕胖动机；奖惩法 – 分析性心理治疗
治疗原则
需要多学科专业人员之间密切合作， 包括营养学家、内科医生、儿科医生、 精神科医生、心理治疗师、社工等， 也需要与患者和家庭之间的紧密合作。
治疗原则
1、激发并维持患者的治疗动机。 2、恢复体重，逆转营养不良。凡符合入院指征的患者
临床表现特点（2）
3．检查：
（1）一般状况：体重 （2）内分泌检查： （3）心血管系统： （4）胃肠系统： （5）血液系统： （6）水、电解质代谢和酸碱平衡失常： （7）其他躯体异常：骨质疏松、骨密度降低，脑室和
侧脑室扩大，假性脑萎缩，等。
厌食症病人: 躯体合并症
临床表现特点（3）
等。
家庭的动力特点
❖ 关系纠缠：家庭成员彼此过度涉入且过度反应；人际 界限模糊，家庭成员涉入彼此的思考、感情以及沟通， 个人的自主性也受到家庭系统的严重限制。
❖ 过度保护：成员会过度关心彼此的幸福，经常出现保 护性的反应；譬如家中若有一个生病的孩子，则全家 都会涉入其间，且在过程中常出现冲突，而孩子则又 因而觉得有责任保护家庭。
病因学研究（三）
生物学因素 5-HT功能： AN发病与5-HT能系统有关 ，支持证据：
➢ 5-HT系统调节食欲、体重、心境、运动活性、强迫行为和冲 动控制，影响气质或人格特征
➢ 共病：焦虑障碍（强迫症，社交恐怖症）、重性抑郁 ➢ 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）治疗AN具某些作用 ➢ 5-HT调节多种激素：促性腺激素类、CRH、ADH、PRL等 神经内分泌异常：下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴、 下丘脑-垂体-甲状腺轴系统，和生长激素（GH）、肾上腺皮质激 素释放激素（CRH）、神经肽Y（NPY）、胆囊收缩素（CCK） 等多种神经肽。 遗传因素：AN存在明显的遗传倾向： ➢ 家系研究：一级亲属 > 普通人群 ➢ 双生子研究：单卵双生子 > 双卵双生子
❖ 在美国高中学生中，44%女生和15%男生尝试 减肥。28%男生通过健身增加体重。
❖ 50%美国女性在节食。
国内的流行病学资料
பைடு நூலகம்
❖ 迄今尚无进食障碍全国流行病学资料。
❖ AN在中国大陆呈增多趋势 ：
➢ 北大精神卫生研究所：
✓ 1988～2000收治ED患者3.9例/年;
✓ 2000～2001
15.4例/年。
❖ 贪食症的主要特征： ❖ 反复发作暴食，间断地、快速地、有时不由自主进食。 ❖ 暴食时伴无能为力感，并有担心体重增加的焦虑。 ❖ 反复地通过“增加排除”加以抵消暴食的影响。 ❖ 反复强烈扭曲对体形和体重的担心。
流行病学
❖ 年轻女性BN的发病率是3%-6%，女性的 终身患病率为2%-4%
❖ 男性不超过1%，男性为女性的1/10 ❖ 平均起病年龄16-18岁
欧美的流行病学资料（一）
❖ 13～20岁年轻女性 ❖ 终生患病率: 0.5%～3.7% ❖ 发病率:15～24岁女性中仅次于肥胖和哮喘 ❖ 亚临床的进食障碍:
❖>5%女性 ❖特殊人群中，高达 1/3 ❖青少年人群，4%-16%,比符合诊断标准多2-5倍
欧美的流行病学资料（二）
❖ 75%的美国女性，41%的美国男性对他们的体 重不满意。
➢ 上海市精神卫生中心：
✓ 1980～1996收治AN患者1.7例/年；
✓ 2003～2004
9.5例/年。
➢ 1992年上海、重庆女大学生调查：ED患病率1.1%
➢ 2002年北京女大学生调查:
ED患病率3.62%
病因学研究（一）
多因素—生物、心理、家庭、社会、文化
❖ 社会文化因素： ❖ 全球化,文化压力,崇尚“瘦”和“完美体形”,“节食促进 成功” ❖ 狭义地定义美，只重外表，不考虑内涵
临床特点
❖ 神经性厌食（Anorexia Nervosa, AN）：一种以体重明显 减轻、闭经、体像障碍和盲目追求瘦为特征的精神障碍。
❖ 体重：减轻>15%，或体重指数（BMI）≤17.5。 ❖ 躯体并发症累及每一器官系统。 ❖ 女性、青少年多见；发病的两个高峰年龄为13～14岁和
17～18或20岁 ； ❖ 最致命心理障碍：死亡率高达20% ❖ 难治性精神障碍
❖ 人际因素： ❖ 家庭或人际关系有困难 ❖ 表达情感有困难 ❖ 过去因体形、体重受到过嘲讽 ❖ 躯体虐待史或自虐史
病因学研究（二）
❖ 心理学因素： ❖ 病前性格特征，比如严谨耿直、内向拘谨、刻板 固执、胆怯退缩、敏感多虑、保守欠灵活、多动 好胜、自尊心强、自我中心不合群、幼稚幻想、 抑郁强迫倾向、分裂性格等;不能坚持己见、犹 豫不决、完美主义和僵化，对成功或成就的要求 非常高。 ❖ 低自尊、生活中不足感和失控感;抑郁、焦虑、 愤怒、孤独。 ❖ 共病强迫型、回避型人格障碍据多。
二、临床表现——行为特征
主要为暴食-排泄循环
表现为冲动性进食行为，且缺乏饱食感，或对饱食感 失去了正常反应。通常在出现罪恶感或躯体不适如恶 心、腹痛时终止暴食行为，继之是补偿性排泄行为。
常用的排泄行为有自我诱导呕吐、过度运动、禁食， 滥用利尿剂、泻药、食欲抑制剂和加速机体代谢的药 物如甲状腺激素等。暴食行为通常发生在白天，发生 次数和暴食时间不等。
不健康的身体意象可以开始于早年
临床表现特点（1）
（一）生理障碍 1．症状：畏寒，便秘、胃胀、恶心、呕吐、嗳气等胃肠道症状，
疲乏无力，眩晕、晕厥，心慌、心悸、气短、胸痛、头昏眼花， 停经（未口服避孕药）、性欲减低、不孕，睡眠质量下降、早醒。 2．体征： （1）营养不良，面容消瘦，皮肤干燥，全身皮下脂肪减少，后 背、前臂和脸部侧面出现柔软的细毛，高胡萝卜血症病人手掌橘 黄颜色； （2）消瘦、生长迟滞、乳腺停止发育（青春期前发病者）； （3）腮腺、下颌下腺肿胀（特别是贪食者）； （4）经常催吐病人的前牙齿内侧面的腐蚀； （5）手脚凉、低体温； （6）心率减慢、直立性低血压、心律失常（特别是低体重、电 解质紊乱者）； （7）下肢浮肿； （8）近侧肌无力（蹲位站起困难）。
贪食(bulimia nervosa)：大量而快速地摄入-尽 可能排出（呕吐、导泻）。
暴食（binge eating）：无加快排出，发生于应 激或焦虑，一种情绪性的进食方式，为了缓解 痛苦的情感。
节食(diet)：大多节食者会与同伴讨论他们的节 食过程，单独而坚决的节食需要警惕。节食者 对体重减轻容易满意，不会出现闭经。
❖ 回避冲突：他们对冲突的忍受度低，有些家庭甚至否 认家中有任何冲突存在；有些则可能是夫妻中的某一 方能够面对现实，而另一方则为逃避者；还有一些则 可能家人相互争吵，但却努力逃避面对真正的问题， 最后，问题还是不能获得协调解决。患病的少年人或 成年人对父母是最忠心的，不自觉处于父母冲突中夹 缝里，牺牲自己的成长，甚至赔上生命。
肠道疾病）。
四、鉴别诊断
躯体疾病 抑郁症(Major Depression) 精神分裂症：奇异饮食行为，可使体重减轻。 神经症
– 恐怖症：怕在别人面前进食，并不针对饮食而是人 – 强迫症：与饮食内容有关，怕脏
五、治 疗
全身支持疗法： 水电解质平衡、营养疗法 药物疗法：
✓ 三环类：氯丙咪嗪等 ✓ 抗精神病药：舒必利、氯丙嗪等 ✓ 苯二氮卓类
暴食的成因假说
25%的胖子患有经常地暴食发作， 大脑进食中枢的化学物质平衡失调 暴食不是意志力的问题。 男性身体形象
进食障碍不仅仅是女性的问题： 男性患者的精神动力学背景，可能是“理想
自我”与不断发展的现实冲突决定；也与对 母亲强烈依赖与认同有关。
区别
厌食(anorexia nervosa)：不懈地追求“瘦”， 通过拒绝食物来控制。
❖ 第二期的任务是，尽可能让病人保持一日三餐，逐渐 使病人的进食行为趋于正常。
❖ 第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形，体重等 方面存在的歪曲认知观念。
❖ 第四期的任务是练习各种预防复发的措施(如练习如何 处理高危情境)。
❖ 这种治疗一般持续6个月，平均需要20次。
精神动力学背景
❖ 由于童年期缺乏母亲的爱和同情或者溺爱和过分保护， 缺乏应有的反馈，导致儿童发展不良。形成歪曲的伪 装的人格特征。
自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：回 避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我 引发排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等。
常可有病理性怕胖。
三、诊断（2）
常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内 分泌紊乱；
症状至少已3个月； 可有间歇发作的暴饮暴食； 排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、
治疗形式
门诊治疗：目的在于改善心理功能，预防复发 ①治疗饥饿所致的医学并发症； ②营养咨询，建立平衡的饮食方式，预期体重
每周增加0.5～1.0kg，最终恢复理想或正常体重； ③使用行为技术对体重增加进行奖赏； ④个体和小组认知治疗，改变患者对食物的态
度，增加自律，改善自尊； ⑤家庭治疗，纠正失功能的家庭互动模式； ⑥治疗AN伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫
❖ 僵化：其成员表示他们不需要也不想要任何改变，他 们总是一成不变保持着自己所坚持的沟通模式。
❖ 冲突循环
认知疗法的目标
❖ 恢复正常的进食行为； ❖ 恢复健康的体重； ❖ 巩固疗效，防止复发； ❖ 适应社会。
认知治疗的实施
❖ 第一期的任务是通过采集病史，尤其是通过让病人自 行监测进食、贪食以及诱吐的情况，评定病人问题的 严重程度。
进食量非常大，喜欢进食高碳水化合物食物，且通常 进食不止一种食物。
4、采用强制性治疗。仅用于极少数病例，当患者的精 神病性或躯体状况对生命造成威胁，而患者又拒绝住 院治疗，必须首先考虑。
治疗形式
住院治疗： 目的在于恢复体重、挽救生命。 ①体重等于或少于理想体重的70%，或体重迅
速减轻； ②持续的自杀意念； ③存在医学并发症，如明显的水肿、严重电解
质紊乱、低血糖或严重的间发感染； ④需要撤除服用的泻药、厌食剂或利尿剂； ⑤在家有严重的人际问题； ⑥门诊治疗失败。
进食障碍 Eating Disorder
进食障碍
➢定义：主要指以反常的摄食行为和心理 紊乱为特征,伴有显著体重改变和/或生理 功能紊乱的一组综合征。主要包括神经 性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。
➢重要特征：
➢对于身体的重量、体形、尺寸存在感知障碍 ➢为适应对身体的感知，行为上采取控制或减
低体重
神经性厌食症 (Anorexia Nervosa)
需住入综合性医院或能获得良好医疗帮助的精神科病 房，住院治疗后应继续门诊治疗。
3、采用不同治疗方式相结合综合性治疗。支持治疗、 营养治疗、心理教育、心理治疗（包括认知行为治疗、 精神动力性心理治疗、家庭治疗）、药物治疗、自我 关怀小组（self-care）和支持性小组；并且采用个体化 治疗方案（AN是一种异质性疾病）。