36例长期口服阿司匹林脑出血患者的手术及相关处理

３．治疗措施：根据患者病情、年龄、身体状况、 ＣＴ情况和家属因素决定治疗方法，分为三组：（１） 急诊手术组１２例：出血量多于４０ ｄ。颅内压增高
万方数据
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明显，中线移位ｌ ｃｍ以上．存在意识障碍、偏瘫、失 语等，Ｇｌ∞ｇｏｗ评分８分以下，其巾有４例已经形成 脑疝。均采用开颅血肿清除…、去罔瓣减压、血肿 腔置管外引流术，２例扰部出血患者保留骨瓣。术 后有ｌＯ例患者应用新鲜血浆或血小板治疗。（２） 先保守再手术组Ｉ ３例：出血量３０一４０ ｍＩ。住院后 ２４ ｈ之内都给予新鲜血浆或血小板２ｕ治疗。观察 病情逐渐加重，复查头颅ｃＴ，发现出血量增多，中线 移位较前明显．其中４例双侧瞳孔不等大．脑疝形 成，危及生命，急诊开颅手术清除血肿，并采用左骨 瓣减压、血肿腔置管外引流术。另外９例未危及生 命，采用立体定向下血肿腔置管外引流术“。１。 （３）非手术治疗组ｌＩ例：崮脑萎缩等颅内可代偿空 间大而未危及生命或家属拒绝手术ｉ】ｌｉ采用非手术 治疗。
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．临床论著．
３６例长期口服阿司匹林脑出血患者的 手术及相关处理
梁继军 杨军 马顺昌 李志强 寸恩浩 齐建发王利国 石祥恩
【摘要】 目的探讨中老年人长期口服阿司匹林合并脑出血的诊断与相关治疗。方法 ３６例 长期口服阿司匹林日剂量１００ ｍｇ或以上的中老年人，头颅ＣＴ检查脑出血多于３０ ＩＩｌｌ，１２例急诊手术 清除血肿；２４例保守治疗后病情加重，手术清除血肿４例，立体定向血肿腔置管外引流９例，１１例非 手术治疗。结果 ３个月评估，手术组ｌＯ例基本生活自理，９例无自主生活能力，６例死亡；未手术组 ５例基本生活自理，４例无自主生活能力，２例死亡。结论长期服用阿司匹林并发脑出血患者，应停 服阿司匹林，给予促凝药物、新鲜血浆或血小板治疗，病情危重应手术治疗，轻者尽可能非手术治疗。
ｂｅ ｕｓｅｄ．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｍａｙ ｂｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｎｏ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ
ｏｔｈｅｍ ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．
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【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｓｐｉｒｉｎ；Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ
结果
１２例急诊采用开颅血肿清除术的患者中，有 １０例术中显微镜下均发现血肿块周围较多的束凝 固红色血性液体．ｃＴ值低于血肿块的部位（图１）； 清除血肿、电凝出脏血管后脑组织渗血明显，双极电 凝止血效果不理想，应用明腔海绵或止血纱布处理 后仍然渗血，加用凝血酶原后稍有好转。术后伤口 敷料由于切ＩＩ渗血明显往往需要多次更换．术后血 肿腔引流液鲜血性明显。检查凝血四项无明显异 常，静脉输入新鲜血浆或血小板后明显好转。拔除 引流管后复查ｃｒ往往或多或少有血肿存在。４倒 住院后出血增多而急诊手术的患者，术前已经输入 血小板，上述表现都有所减轻。术后３个月随访， ６例基本生活自理（日常生活能力分级法Ⅱ、Ⅲ级）， ７例无自主生活能力（日常生活能力分级法Ⅳ、 ｖ级），３例死亡。
在脑血管疾病中，血小板的凝集是动脉血栓形 成的最主要因素。一旦血小板凝聚不能完成，势必 造成脑内血肿，周围脑组织中微细动脉的出血不能
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停止，这就造成本组患者ＣＴ上表现为稍低密度、未 形成血凝块的部分，引流管中鲜红色血性液增多，同 时也是术中手术创面渗血不止、术后头皮切口渗血 明显的原因。而未口服阿司匹林的脑出血患者，ＣＴ 表现血肿块ＣＴ值多为均匀一致；术中清除血肿、将 出血血管电凝止血明确后，血肿块周围脑组织无明 显渗血，往往无需明胶海绵或止血纱布处理。
ｍｏｎｔｈｓ ｌａｔｅｒ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ １０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｏＩ、，ｅＩ．ｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｓｅｌｆ—ｃａｒｅ ａｎｄ ９
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｄ ｎｏｔ，６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ．Ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ，５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｔｈｅ ａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｓｅｌｆ—ｃａｒｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｍａｔｏｍａ ｄｕｅ ｔＯ ａｇｇｒａｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，９ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ
ｗｉｔｈ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｈｅｍａｔｏｍａ．１１ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｔｈｒｅｅ
Ｂｅｉｎｇ １０００３８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＹＡＮＧ Ｊｕｎ，Ｅｎｔａｉｌ：ｙａｎ画ｕｎ６７７８＠ｈｏｔｍａｉｌ－ｃｏｒｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ—ａｇｅｄ ａｎｄ ｏｌｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｕｓｅｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ａｓｐｉｒｉｎ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｗｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｓｔｕｄｉｅｄ ３６ ｍｉｄｄｌｅ— ａｇｅｄ ａｎｄ ｏｌｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｕｓｅｄ ａｓｐｉｒｉｎ ｗｉｔｈ ｏｒ ｏｖｅｒ ｔｈｅ ｄｏｓｅｓ ｏｆ １００ ｍｓ／ｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｅｘｃｅｅｄｅｄ ｏｖｅｒ ３０ ｍｌ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｂｙ ＣＴ ｓｃａｎ．Ａｆｔｅｒ ａｃｃｕｒａｔｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，１２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｍａｔｏｍａ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ２４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，４
减少与抗凝有关的并发症的发生，关键是将患 者的抗聚治疗控制在最佳范围，根据监测的血小板 聚集功能来调整阿司匹林的使用剂量。出血倾向是 抗聚治疗最主要的并发症之一，过度抗凝有引起严 重出血的危险。如果一旦发生脑出血，应该立即停 止服用阿司匹林，同时尽快给予维生素Ｋ、凝血酶 原、纤维蛋白原等治疗，有条件的医院尽快静脉输入 新鲜血液或者新鲜血液制品，完善血小板的功能检 查，临床症状相对轻，经评估没有达到威胁生命程度 的患者，应该采用非手术治疗，因为非手术治疗可以 使血小板的聚集功能尽可能多地得到恢复，病情危
５５岁，最大７７岁，平均６７．５岁。发病３ ｈ之内到达 医院就诊的２４例，３—１２ ｈ的１２例。入Biblioteka Baidu前均口服 阿司匹林每日１００—３００ ｍｇ治疗１年以上，其中口 服１００ ｍｇ的２８例，多于１００ ｍｇ的８例。
２．辅助检查和急诊处理：头颅ＣＴ检查，出血量 依据ＣＴ片多田氏计算法多于３０ ｍｌ，凝血四项检查 皆无明显异常。均停服阿司匹林，给予２０％甘露醇 脱水，同时肌注维生素Ｋ或凝血酶原、纤维蛋白原 等治疗。
ａｎｄ ４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｎｏｔ，２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ａｓｐｉｒｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｕｓｔ ｓｔｏｐ
ｈａｖｉｎｇ ｉｔ ｗｈｅｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｓｅｔｔｉｎｇ ａｃｃｅｌｅｒａｔｏｒ，ｆｒｅｓｈ ｐｌａｓｍａ ａｎｄ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｃｏｕｌｄ
【关键词】 阿司匹林；脑出血；神经外科手术
Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ３６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｉｔｌｌ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｏｒａｌ ａｓｐｉｒｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＵＡＮＧ Ｊｉ－ｊｕｎ，ＹＡＮＧ Ｊｕｎ，ＭＡ Ｓｈｕｎ－ｃｈａｎｇ，１２ Ｚｈｉ—ｑｉａｎｇ，ＣＵＮ Ｅｎ—ｈａｏ，Ｑ，Ｊｉａｎ— ｆａ，ＷＡＮＧ Ｌｉ－ｇｕｏ，ＳＨＩ Ｘｉａｎｇ－ｅｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｕｘｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｃ８Ｐ妇ｚ Ｍｅｄｗａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓａｙ，
阿司匹林作为一种有效的抑制血小板释放、聚 集的药物，具有抗血栓的作用，已经被大量的循证医 学资料所证明。因此多个国家的心脑血管疾病防治 指南均将阿司匹林列为心脑血管疾病防治的基础用 药。但美国预防署特别工作组（ＵＳＰＳＴＦ）最新修订 的阿司匹林使用指南【８１指出，阿司匹林具有导致出 血的潜在风险。根据Ｈｅ等一１人的荟萃分析研究， 服药阿司匹林时间超过２８个月，脑出血的发生率相 对增加，短暂性脑缺血发作或腔隙性脑梗死患者服 用小剂量阿司匹林进行２级预防不会增加脑出血的 危险性；服用中等剂量到大剂量阿司匹林可以增加 脑出血的危险性¨ｏ｜。国内有口服阿司匹林导致脑 出血的报告【１１－１３］，也有脑出血后再出血的相关分 析¨４。１引，均提示与血小板聚集功能受抑制有关，因 此，抗血小板治疗及预防应本着个体化的原则，在服 用阿司匹林期间应该监测血小板的聚集功能，用药 的尺度取决于危险因素的轻重ｌｌ ７。埽Ｊ。所以在临床 实践中必须科学合理掌握阿司匹林的适应证¨９Ｉ。
由于血小板为无核细胞，所以阿司匹林抗血小 板作用几乎贯穿其生存期，直至骨髓生成新的血小 板进＾血液循环”。，血小板在血液循环中的生存期 约为７ ｄ，且血小板成熟后自身没有合成蛋白的能 力，环氧化酶失活后在其生存期内不能得到补偿，故 口服一次阿司距林即可使抗血小板作用的时间持续 ５—７ ｄ．换言之，血小板的促凝功能受到抑制后，直 到有新的血小板进入血液循环才能恢复功能”１。 这就告诫我们，实施外科手术只有在停药５—７ ｄ 后、血小板的促凝功能得到恢复，才能减少甚至杜绝 术中、术后手术创面的出血问题。本组１０例急诊开 颅手术患者，术后伤口敷料由于切口渗血明显往往 需要多次更换，术后血肿腔引流液鲜血性明显，以及 复查ｃＴ的再发血肿，还有１３例人院时未手术的患 者，随着病情加重．复查ｃＴ发现出血增多，这些都 足以说明此时患者血液中的血小板聚集功能差，不 能进行和完成正常的凝血过程，而凝血四项检查大 致正常井不能真实反映患者的血小板凝血功能。
９例采用立体定向技术血肿腔置管外引潍术患 者，引流管的引流藏也多较为鲜红。术后３个月隧 访，４例基本生活自理．２例无自主生活能力．３例 死亡。
ｌｌ例未手术患者经过治疗３个月后．５例摹本 生活自理，４例无自主生活能力，２例死亡。
讨论
阿司匹林是一种环氧化酶一１（ＣＯＸ一１）抑制 剂，抑制血栓２（ＴＸＡ２）的台成”１。‘ｒｘ＾２是血小板 激活的一个重要通路，ＴｘＡ２合成的受抑，阻止了血 小板的聚集和释放反应。此外，阿司匹林还通过其 他途径抑制血栓形成，包括影响纤维蛋白形成、促纤 溶活性等。对血小板功能的研究”１表明无论在体 内或体外，阿司匹林都能阻止血小板内源性ＡＩ）Ｐ的 释放而抑制血小板凝聚。但只要加人十分之一量的 正常血小板．即可对抗阿司匹林的这种抑制效应，而 恢复血小板的正常释放反应。这就为ｌ临床医生术前 应用输血或新鲜血浆制品来提升凝血能力提供了理 论根据。本组１０例开颅手术患者，术后伤口敷料渗 血、血肿腔引流液鲜血性明显，静脉输入新鲜血浆或 血小板后好转．４例患者术前输人血小板后术中、术 后渗血减轻，就充分印证ｒ这‘点。
由于人们生活水平和文化素质的提高，很多中老 年人都长期口服阿司匹林以预防和治疗心脑血管缺 血性疾病。现就我院自２００８年８月至２０１０年６月期 间，口服阿司匹林１年以上，发生脑出血的３６例患者 治疗体会报告如下，并结合文献加以讨论。
资料与方法 １．一般资料：男２５例，女１１例；年龄最小
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓ８ｎ．１００１－２３４６．２０１１．０７．０２７ 作者单位：１０００３８北京，首都医科大学附属复兴医院神经外科 通信作者：杨军，Ｅｍａｉｉ：ｙａｎｇｊｕｎ６７７８＠ｈｏｔｍａｉＬ ＣＯＩｎ